"Los hombres son seres que se curan, guardan de sí mismos, que generan, vivan donde vivan, un espacio parquizado en torno a sí mismos. En parques urbanos, parques nacionales, parques cantonales, parques ecológicos, en todos lados deben los hombres formarse una opinión sobre cómo debe ser regulada su conducta consigo mismos." Peter Sloterdijk, Reglas para el Parque Humano.

sábado, 28 de noviembre de 2009

Desmontar y elaborar motivos de consultas en pacientes con trastornos de dependencia o con consumo perjudicial de drogas.

“... lo que intriga es muy a menudo la normalización de los discursos de los individuos toxicómanos que presentan, en el lugar de su demanda, una queja que de algún modo prolonga la queja social de que son objetos.”

Sylvie Le Poulichet
Toxicomanías y psicoanálisis

La cita que hemos rescatado en esta parte de la ponencia nos sirve para introducir una hipótesis respecto de la necesidad de desmontar en algunas ocasiones los motivos de consulta con los que llegan algunos de nuestros pacientes que presentan problemas con el consumo de alguna sustancia psicotrópica, ello dado que estos motivos a veces se transforman en obstáculos al tratamiento en la medida que funcionan en base a estereotipos de la droga y de quienes las consumen, evitando con ello hacerse cargo de su propia historia y de las circunstancias particulares en las cuales se produjo su consumo y se convirtió en un problema. Eso si es que acaso resulta ser ese realmente el problema.

Sylvie Le Poulichet (1996) nos advierte de la necesidad de una problematización previa a toda posibilidad de una clínica de las toxicomanías, problematización que implica hacerse cargo primeramente de los escollos epistemológicos en relación a la construcción de la categoría de “toxicómano” y “la toxicomanía”. Sobre esto hemos tratado ya en la primera parte de nuestra ponencia, sin embargo ahora quisiéramos aterrizar eso mismo en el trabajo clínico a partir de los motivos de consulta con los que nos encontramos cotidianamente en un consultorio municipal.

Una de las mayores dificultades con que nos hemos encontrado al tratamiento de estos pacientes es que el motivo de consulta que presentan bien parece ser, como señala la cita del comienzo, “la prolongación de una queja social”, en donde la demanda de atención aparentemente es planteada por un tercero que toma la decisión de mandar a tratarse a aquel que llega a consultar. Esta “queja social” bien puede ser agenciada por un familiar, la pareja, un amigo, un profesor, un empleador, un carabinero o inclusive un juez (posibilidad consagrada en la Constitución en el Artículo 36º de la Ley de Alcoholes y el Artículo 50º de la Ley de Drogas). A diferencia del paciente neurótico, como indica José Bleger (2002), estos pacientes, al igual que los psicóticos, son traídos o mandados por otros en vez de ser ellos mismos quienes generen un insight o percepción respecto de una enfermedad que les aqueja, citamos “es el que hace actuar a otros y delega en otros sus preocupaciones y malestares” (p. 32). El problema con atender a estos pacientes, según pensamos, radica en la ausencia de elaboración de un motivo de consulta propio, más acá de cualquier motivación expresada por terceros con los que si bien es cierto se trabaja no son objetos de nuestra directa intervención, por lo menos en el trabajo realizado en consultorio.

Así como el motivo de consulta del paciente puede estar identificado al motivo de consulta de un tercero, Le Poulichet (1996) también nos indica que el motivo de consulta de este tercero a su vez puede estar identificado a una representación social del consumo y del consumidor de sustancias psicoactivas que es propiciada por discursos como el médico y el jurídico. Sobre esto último ya nos hemos referido, por lo que aquí contentémonos con señalar que estas representaciones al penetrar en ámbitos como la familia, las amistades, el trabajo, las instituciones educativas, las instituciones de salud, las policías y los tribunales pueden determinar la formulación misma del motivo de consulta. A modo de ejemplo quisiéramos graficar esta posible determinación mediante el Artículo 13º de la Ley de Drogas que dice:

“El funcionario público que en razón de su cargo, tome conocimiento de alguno de los delitos contemplados en esta ley y omita denunciarlos al ministerio público, a los funcionarios de Carabineros de Chile o la Policía de Investigaciones, o de Gendarmería en los delitos cometidos dentro de los recintos penitenciarios, ante cualquier tribunal con competencia en lo criminal, será castigado con presidio menor en su grado medio a máximo y una multa de 40 a 400 UTM”

Entre los delitos que el artículo manda a denunciar se encuentra el consumo de aquellas sustancias prohibidas indicadas en el Artículo 1º, exigencia que entre sus posibilidades cabe la de hacer tratar a alguien sin que éste presente necesariamente un motivo de consulta, eso sin mencionar el mandato de vigilancia permanente entre los mismos funcionarios públicos.

La identificación entre el motivo de consulta del paciente, del tercero y las representaciones que propician los discursos médicos y jurídicos, bien pueden favorecer a equívocos cuando los primeros hacen suyo y solicitan el reconocimiento de su pertenencia imágenes estereotipadas que como aclara Gaete (2007) “refuerzan ellos mismos el estereotipo de víctimas de un flagelo como lo es la droga. No es extraño esto último, si es que todos los dispositivos están dispuestos para responder sin cuestionamientos una queja como ésta, dispuestos para ‘acoger’ y hacer sentir al individuo como un sujeto enfermo” (p. 50-51) Sino baste como ejemplo dos viñetas obtenidas de un paciente del Programa Bebedor Problema y otro del Plan Ambulatorio Básico durante las primeras dos sesiones:

“La idea mía es fortalecerme y volver a ver a mis hijos, mi familia, no recaer (...) porque estuve adicto consumía todos los días (...) no era bueno, es peligroso, es tentador. No era bueno para mi persona, familia y salud. Ahí como que se siente el rechazo social, en el consumidor, el adicto, no confían.”

“Vengo porque me caigo al litro (...) dejo bota’ la pega y he perdido los trabajos, soy el sostén de la casa (...) el problema era que yo era de tiro largo, el trago me pescaba así y no me importaba nada, es una enfermedad (...) me pongo adicto hasta que no doy más”.

En ambas cita se escucha el reconocimiento que de sí hace cada uno a la representación del ‘adicto’, del ‘enfermo’ como el rechazado, el que no es de confiar, el que está pasivamente a merced de la droga, y en función de la misma formulan un motivo de consulta relacionado con el reestablecimiento del vínculo con la familia y el trabajo, más allá una pregunta por la función que asignan a la droga en sus vidas. Es esta normalización de la que nos parece está hablando la cita introductoria a esta parte de la ponencia, es esta ‘normalización de los discursos’ la que también produce nuestra intriga ante los motivos de consulta con los que se presentan a solicitar tratamiento algunos de nuestros pacientes, dado que pareciera ser que a través de los mismos alimentan su propio estereotipo o figura normativa. Por otro lado, estos motivos de consulta se pueden dar en la medida que también existe un contexto preparado legalmente para responder a ellos tal cual lo podemos leer en el Artículo 50º de la Ley de Drogas, que señala que cualquier persona que fuera sorprendida consumiendo alguna droga de las que hace mención el Artículo 1º en lugares públicos o abiertos al público será sancionado entre otras ‘penas’ con:

“Asistencia obligatoria a programas de prevención hasta por 60 días, o tratamiento, o rehabilitación en su caso por un período de hasta 180 días en instituciones autorizadas por el Servicio de Salud competente. Para estos efectos el Ministerio de Salud o el Ministerio del Interior deberán asignar preferentemente los recursos que se requieran.”

Asimismo en la Ley de Alcoholes se establece que los individuos sorprendidos en más de tres ocasiones en un mismo año en la vía pública o en lugares de libre acceso al público en manifiesto estado de ebriedad, podrán ser denunciados por Carabineros al Juez de Policía Local quien podrá imponer entre las penas a este delito seguir “algún programa de prevención o de tratamiento médico, psicológico o de alguna otra naturaleza, destinado a la rehabilitación, e internarse en un establecimiento hospitalario o comunidad terapéutica que cuente con programas para el tratamiento del alcoholismo”. Y más adelante en el Artículo 36º se señala que:

“El juez podrá ordenar la medida de internación no voluntaria, en una unidad de hospitalización del servicio de salud correspondiente en otro establecimiento hospitalario o comunidad terapéutica que proporcione tratamiento para bebedores problemas o alcohólicos”.

Vale decir entonces que la propia legislación genera un dispositivo de tratamiento donde el motivo de consulta de los individuos sometidos al mismo queda obliterado por los ordenamientos que los jueces puedan dictaminar. La última cita hace manifiesta esta obliteración cuando dice que el juez podrá ordenar la ‘internación no voluntaria’ en una unidad de hospitalización, la demanda de tratamiento entonces proviene desde el mismo sistema judicial que se hace eco de la queja social. Una medida de fuerza que obliga al sindicado como ‘alcohólico’ o ‘drogadicto’ a hacerse reconocer como tal.

El terapeuta entonces es puesto en el límite de su actuar ético por cuanto puede o no puede reconocer el motivo de consulta expresado por los pacientes que llegan a tratarse. Le Poulichet (1996) hace especial hincapié en la confirmación que el individuo muchas veces espera de la imagen estereotipada en el mensaje del terapeuta. Entonces este mismo puede verse respondiendo a la queja social de terceros antes que trabajando con un motivo de consulta construido por el propio individuo.

Para terminar, quisiéramos tomarnos de las palabras del profesor de estado en física Carlos Pérez Soto (2008) respecto del rol social que muchas veces se nos asigna desde el marco jurídico como agentes reparadores de la ‘obligatoriedad civil’ de los individuos que tratamos, cito:

“Pero no, esto es impresionante, la declaración de locura implica que una persona deja de ser ciudadano en toda su extensión, es decir, sus bienes quedan incautados de tal manera que otro los administra, otro los vende o los compra, otros los pueden enajenar completamente, y sus derechos civiles quedan suspendidos, no es elector, no es elegible”.(p.88)

La pregunta que inmediatamente se hace y nosotros ampliamos es ¿bajo qué condiciones se produce la declaración de que alguien es alcohólico o drogadicto y por ende necesita de tratamiento?. La respuesta no dista mayormente de la que se da a la pregunta original por la locura, dado que al igual que en esta la declaración de que alguien es o no es un adicto, de que tiene o no tiene problemas con el consumo de alguna sustancia psicotrópica, viene dada desde un tercero que puede ser un juez, un familiar o un empleador que extiende una queja social por un individuo que no cumple con sus deberes laborales, académicos o familiares, además de otros conflictos judiciales asociados por ejemplo a robos o violencia intrafamiliar.

Bibliografía.

v Bleger, J. (2002) La entrevista psicológica.
v Le Poulichet, S. (1996) Toxicomanías y psicoanálisis: Las narcosis del deseo. Amorrortu Editores. Buenos Aires.
v Pérez Soto, C. (2008) Sobre un concepto histórico de la ciencia: De la epistemología actual a la dialéctica. LOM Ediciones. Santiago de Chile.

miércoles, 25 de noviembre de 2009

Desmontar y elaborar motivos de consulta en la clínica de las toxicomanías II

La cámara de los espejos.

“El “Sí” directo del analizado es multívoco. Puede en efecto indicar que reconoce la construcción oída como correcta, pero también puede carecer de significado, o aún ser lo que podríamos llamar “hipócrita”, pues resulta cómodo para su resistencia seguir escondiendo, mediante tal aquiescencia, la verdad no descubierta”.

Sigmund Freud (1937),

Construcciones en análisis.

La cita nos sirve a revelar una de las principales dificultades en el trabajo con pacientes que presentan consumo problemático de alguna sustancia psicotrópica, y es que no pocos de ellos antes de venir por propia iniciativa son enviados por terceros a tratarse. El motivo de consulta con el que llegan es, antes que una elaboración personal, la elaboración de otro no sujeto directo del tratamiento. En otra comunicación ya aludimos a los problemas que ello trae por cuanto no sólo es una construcción impropia del paciente sino que además en ocasiones está plagada de estereotipos sociales sobre ‘el adicto’ y ‘la droga’. La intención en esta presentación es dar cuenta de cómo los problemas anteriormente señalados en una clínica de este tipo nos pone frente a un juego de espejos donde el analista y el paciente corren el riesgo de reflejar un motivo de consulta que no es el de éste último, sino que el de unos discursos que tienden eludir el problema de fondo que afecta a cada individuo que llega a consultar.

Así como Freud (1937) señala que el ‘sí’ directo del paciente a las construcciones que le transmite el terapeuta puede ser multívoco, nosotros diremos que también lo puede ser respecto de un motivo de consulta elaborado por un tercero sea este un familiar, la pareja, un amigo, un empleador, etc., ello en tanto que puede reconocerlo como correcto ‘pues resulta cómodo para su resistencia seguir escondiendo, mediante tal aquiescencia, la verdad no descubierta’ (Freud, 1937, p. ) Esta verdad no descubierta a la que nosotros forzamos aludir a la cita puede ser por ejemplo las circunstancias particulares en que el consumo de una determinada sustancia se tornó problemático, circunstancias que además pudieran implicar eventos dolorosos que por tales aún permanecen bajo el efecto de la represión, tal es la constatación que hemos podido lograr en el trabajo de construcción biográfica con algunos pacientes alcohólicos.

Si entendemos entonces el motivo de consulta como una eventual resistencia ante la posibilidad de sacar a flote material reprimido, el reconocimiento que el terapeuta pueda hacer de la misma reforzaría aún más la represión. De ahí que consideremos necesario desmontar en estos casos el motivo de consulta con el que viene el paciente, para así generar condiciones que permitan a este elaborar una demanda propia relacionada al consumo u otra temática que le aprobleme. Es este el sentido en el que apuntaba el llamado a la precaución que hacíamos en un principio respecto del juego de espejos a que se podía prestar el reconocimiento o no reconocimiento del motivo de consulta del paciente.

La labor de desmonte del motivo de consulta que realiza el terapeuta creemos tiene que ver con la tarea de colegir los aspectos relacionados con las circunstancias asociadas al consumo de una determinada sustancia y la función que le fue asignada en su momento por el propio paciente. A este respecto Freud (1937) insiste en devolverle la palabra, restituyendo así su subjetividad.

“Todos sabemos que el analizado debe ser movido a recordar algo vivenciado y reprimido por él, y las condiciones dinámicas de este proceso son tan interesantes que la otra pieza del trabajo, la operación del analista, pasa en cambio a un segundo plano.” (Freud, 1937, p.260)

Ahora bien, el desmonte del motivo de consulta conlleva que el paciente cambie su actitud conciente frente a su consumo y con ello también frente al motivo de consulta inicial. Freud en un artículo de 1914 señala que es necesario que el paciente “cobre el coraje de ocupar su atención en los fenómenos de su enfermedad”(p.154), para dejar de considerarla únicamente como algo despreciable y pensar que tras la misma es probable que se aniden dificultades largamente rechazadas a través del consumo. La guerra en este sentido no es contra las drogas ni contra el consumo de las mismas sino contra los mecanismos de represión, desde esta perspectiva seguir sosteniendo un discurso antidrogas como el de algunas instituciones de salud colabora con los mecanismos de represión generado por los individuos y rema en contra de la posibilidad de una auténtica cura.

Freud en el texto recién aludido nos advierte de los riesgos que acarrea generar un cambio de actitud en el individuo, ya que la progresiva superación de las resistencias conjura una serie de conflictos antes inconcientes que demandan ser elaborados. El sólo hecho de volver a experimentarlos resulta suficiente para que el individuo piense en sucumbir ante la seducción de una nueva resistencia, dando un paso atrás en el ‘combate’ contra su propia historia. De hecho no pocos pacientes terminan abandonando el tratamiento por esta misma razón. La resistencia dice así entonces:

“¡Mira lo que resulta de ahí, si yo no intervengo realmente en esas cosas! ¿No he hecho bien en entregarlas a la represión?” (Freud, 1937, p.154)

Lo que resulta de ahí, de la elaboración de un motivo de consulta propio, son conflictos dolorosos y sobre eso promete intervenir la resistencia, ejerciendo aún más represión y moviendo quizá al paciente a reafirmar el motivo de consulta inicial, manteniendo la misma actitud respecto del problema. Hemos visto como algunas instituciones han colaborado con esto situando toda la cuestión en la prohibición y la abstinencia a las drogas, legitimando social y mediáticamente la resistencia a trabajar sobre los conflictos que cada individuo y terapeuta puede presentar al momento de iniciar un tratamiento.