Cuadro Limítrofe II

Junto a la anterior descripción semiológica del trastorno de personalidad limítrofe de Perry y Klerman (1998) también encontramos el diagnóstico psicodinámico del psicoanalista Otto Kernberg, que podemos esquematizar en cuatro grandes aspectos, a saber:

a. Angustia crónica difusa y flotante.
b. Neurosis polisintomática o pan-neurosis:
- Fobias múltiples en la vida diaria.
- Síntomas obsesivo-compulsivos racionalizados y sobrevalorados.
- Síntomas conversivos múltiples y bizarros, incluso alucinaciones corporales.
- Reacciones disociativas (fugas, estados crepusculares histéricos, amnesia)
- Hipocondriasis con rituales sanitarios.
- Tendencias paranoides.
c. Tendencias sexuales perverso-polimorfas (conductas desviadas, fantasías perversas, relaciones interpresonales inestables)
d. Estructuras prepsicóticas:
- Personalidad paranoide
- Personalidad esquizoide
- Personalidad hipomaniaca y ciclotímica
e. Neurosis impulsiva y adicciones:
- Erupciones crónicas y repetitivas de impulsos que gratifican necesidades
egodistónicas. (Trastorno del control de impulsos)
- Alcoholismo, cleptomanía, obesidad psicogénica.

Heerlein, A (2000) Psiquiatría Clínica. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Chile.

Cuadro Limítrofe.

En la práctica clínica a veces resulta práctico poseer algunos tips para el diagnóstico de algunas patologías que suelen ser más frecuentes e importantes, ayudando así a conducir el tratamiento de quien consulta. A continuación algunos elementos diagnósticos para el trastorno de personalidad limítrofe o borderline, extraídos del texto Psiquiatría Clínica de Andrés Heerlein (2oo0):

Diagnóstico semiológico de Perry y Klerman (1980):

+ Los síntomas aparecen en situaciones de estrés a veces con síntomas psicóticos.
+ Comportamientos impulsivos, irreflexivos a impredecibles.
+ Abuso episódico de drogas, crisis bulímicas y cleptomanía.
+ Al irritabilidad y exigentes en relación al medio.
+ Antecedentes de autoagresiones y heteroagresiones.
+ Historia de intentos y gestos suicidas.
+ Múltiples cambios de pareja y trabajo que no progresan pese a poseer incluso elevadas habilidades intelectuales.
+ Prácticas sexuales poco usuales.

Relaciones sociales.

+ Tienden a controlar a los demás, explotándolos para los propios fines.
+ Buscan compañía porque no toleran la soledad.
+ Historia de relaciones íntimas tormentosas.
+ Promiscuidad, sadismo y masoquismo.
+ Apego extremadamente dependiente con rechazo extremo.

Imágen de sí mismo.

+ Muy centrados en sí mismos (apariencia, cuerpo, reacción de otros hacia ellos)
+ Les cuesta definirse a sí mismos (identidad difusa de Erikson)´
+ Fachada de seguridad y omnipotencia que oculta la poca tolerancia a la frustración.
+ Se enojan fácilmente en las discusiones y adoptan conductas oposicionistas.
+ Sarcásticos y exigentes, pues piensan que merecen un trato especial.
+ Afectos dominantes:
- Enojo
- Soledad
- Vacío

Heerlein, A. (2000) Psiquiatría Clínica. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Chile.

Notas político-psicoanalíticas sobre el problema de la droga.

Tras un largo receso vuelvo nuevamente a escribir sobre las drogas, esta vez desde una apreciación político-psicoanalítica sugerida por Slavoj Zizek en su texto "Defensa de la intolerancia". Una de las tesis planteadas habla de que nuestro tiempo está dominado por la presencia de la post-política, que no es otra cosa que la despolitización de la política y todo lo que la misma incluye. En este ángulo de disparo, quisiera ubicar estas brevenotas.

Zizek plantea que la post-política no sólo se contenta con reprimir toda acción política sometiendola a sus mecanismo de regulación y contención, sino que ha ido más allá excluyéndola de cualquier tipo de discusión, retirándola de la esfera del discurso público y privado. El problema de las drogas no ha estado excento de estos esfuerzos de despolitización, en tanto el gobierno y sus instituciones, junto a la propaganda de los medios de comunicación se han encargado de excluir la voz de los consumidores al focalizar todo el conflicto en el objeto droga, perspectiva desde la cual llama a los consumidores adictos que significa "los sin voz". Desde Lacan, decimos que están excentos del terreno simbólico o campo de la palabra, son forcluidos de la misma. Aquí lo que retorna no es lo reprimido en lo simbólico sino la violencia policial en lo real, bajo consignas del tipo "Guerra a las drogas" (esta no es una metáfora). Se montan operativos policiales, se allan casas y poblaciones, se toman detenidos a consumidores y narcos, se criminaliza toda relación a la droga.

El discurso de la "Guerra a las drogas", psicotiza el problema, separándolo del campo de la palabra que es el debate público, ya que no hay posibilidad de diálogo ni de reconocimiento de la discidencia respecto del discurso dominante, la lucha es real .

Para una clasificación por la función psicoactiva de las drogas.

Antonio Escohotado (1995) propone ordenar las drogas psicoactivas por su psicoactividad (subjetividad) en tres esferas:

Primera Esfera: alivio del dolor, del sufrimiento y del desasosiego, llamando dolor a la respuesta inmediata ante alguna lesión, sufrimiento a la respuesta ante una pérdida actual o posible y desasosiego a lo que impide dormir, concentrarse o simplemente existir sin angustia.
Segunda Esfera: es el estado de ajenidad o como dice el poeta "no desear los deseos", que se manifiesta como pereza, impotencia y aburrimiento.
Tercera Esfera: curiosidad intelectual y corazón aventurero, mal adaptados a una vida inmersa en rutinas y anticipada por otros, cuya aspiración es abrirse horizontes propios.

A cada esfera, antes mencionada, le corresponde alopáticamente un tipo de droga:

Drogas de paz interior: abarcan desde una sutil hibernación hasta el plácido embrutecimiento.
Drogas de energía: incrementan las tensión de los circuitos eléctricos.
Drogas de excursión: promoven la exploración de zonas no recorridas del ánimo y la conciencia.

Escohotado, A. (1995) Aprendiendo de las drogas. Usos y abusos, prejuicios y desafíos.

Síndrome de abstinencia de alcohol. (DSM-IV)

A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongadoy en grandes cantidades.

B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A:

(1) hiperactividad autonómica (p. ej. sudación o más de 100 pulsaciones)
(2) temblor distal de las manos
(3) insomnio
(4) náuseas o vómitos
(5) alucionaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitación psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epiléptica)

C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no se deben a enferemedad médica ni se explican mejor por la presencia de trastorno mental.

Especificar si:

Con alucionaciones perceptivas: Estas especificación debe anotarse en el caso poco frecuente de que las alucionaciones con juicio de realidad intacto o las ilusiones auditivas, visuales o táctiles aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucionaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucionaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto, debe considerarse un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancia, con alucionaciones.

DSM-IV-TR. Brevario Criterios Diagnósticos (2002).

Legitimación científica de la moral antidrogas.

Hemos revisado (especialmente en el diagnóstico de abuso) cómo los criterios asociados a los trastornos de la adicción se redactan parcialmente como faltas al deber o incumplimiento de las obligaciones, es decir como infracciones morales. Si tal es la situación, cabe preguntarse entonces ¿por qué ocurre esto?. Al parecer el hecho de que estas infracciones esten rotuladas bajo un diagnóstico psiquiatrico, confiere a las mismas el valor de una verdad científica, en tanto que no son sólo son infracciones, sino que ante todo síntomas de una enfermedad, tanto como lo son la tolerancia al consumo de sustancias psicoactivas (neuroadaptación) como los daños físicos que éstas producen. Hay una diferencia entre hablar de meras infracciones a hablar de síntomas, éstos últimos permiten comprobar y legitimar médicamente la verdad de las aprenciones morales y el cuidado por el cumplimiento de las tareas a que ellas obligan, no sólo mediante los tratamientos psicoterapéuticos y la farmacoterapia mental, sino que también, y aquí está lo importante, mediante el ejercicio de la vigilancia diagnóstica que el conjunto de actores e instituciones sociales pueda hacer. Lo que en el diagnóstico de dependencia aparece como un aparente acto fallido en la falta ante el imperativo, en el diagnóstico de abuso se consagra como una decidida sanción de la norma moral. Esta normal moral, al haber pasado por el cedazo diagnóstico de la medicina psiquiatrica, afecta al propio cuerpo (moral orgánica), apunta a su control para la efectiva realización de determinados preceptos, la investigación neurológica en el campo de los dependencias bien podríamos hipotetizar funciona en sentido, pese a qué algunos podrían acusarnos de excesiva especulación, no obstante nos vemos forzados a ello comprendiendo que el fin práctico al que apunta el suministro de determinados fármacos es justamente la merma de los criterios diagnósticos antes mencionados.

Diagnóstico de dependencia de sustancias psicactivas. (DSM IV)

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítem siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1)Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes item:

a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítem:

a. Síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas).

b. Se toma la misma sustancia (o muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej. visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. Ej. fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

6) Reducción de importante actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de sustancia.

7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recividantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.Ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Codificadores del curso de la dependencia:

0 Remisión total temprana
1 Remisión parcial temprana
2 Remisión total sostenida
3 Remisión parcial sostenida
4 En entorno controlado
5 Leve/Moderado/Grave.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas. Daniel Seijas B.

¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría? II

¿Cuál es el efecto más notorio de la moralización de la psiquiatría o más específicamente del diagnóstico de dependencia, abuso y consumo perjudicial de sustancias psicoactivas?. La respuesta es la siguiente a nuestro parecer: disponer agentes diagnosticadores en los extramuros de las instituciones de salud mental, es decir en las empresas, las industrias, las escuelas, las universidades, las familias, las policías, los tribunales, los medios de comunicación, etc. El descentramiento de este diagnóstico respecto del saber médico, es decir su parcial desmedicalización, se dirige hacia el amplio tejido social ahora empoderado de una facultad antes reservada exclusivamente para los clásicos agentes de la salud mental, ya no es necesario haber estudiado medicina para poder entender la adicción. Sin embargo, la condición necesaria de este descentramiento dignóstico es justamente su opuesto, el concentramiento diagnóstico en el saber médico que en tanto científico confiere a los criterios, que hemos llamado morales, el mismo el estatuto de criterios naturales (objetivos). Lo que hemos señalado en entradas anteriores como argumentaciones morales, dentro de este saber se convierten en argumentaciones médicas, y lo que aparecía como inmoral aquí aparece como enfermo.

¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría?

Cuerpo biológico, cuerpo social: el nuevo soporte del diagnóstico.
Si el diagnóstico de la adicción es transferido desde el saber médico a un saber social, cabe preguntarse ¿de qué naturaleza es este saber?, ¿no será que es éste saber el que es transferido al saber médico y no viceversa?. Tan sólo ateniéndonos a los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya podemos aventurar que la naturaleza de este saber social al que confiere toda su particularidad es moral, ¿por qué?. Hemos llegado a tal conclusión atendiendo a la forma de formulación de los criterios establecidos para la dependencia de sustancias psicoactivas, la forma es la del deber, concretamente la de la falta con las obligaciones mencionadas en las entradas anteriores. Si en un principio pensabamos en la posibilidad de un tránsito del ámbito biológico al ámbito social, ahora nos preguntamos si acaso ese tránsito no se habrá realizado en sentido inverso, si es así que ventajas proporciona a la moral instalarse en el discurso psiquiátrico, ¿será que, como ya mencionaba Thomas Szasz, éste último es capaz de individualizar unos conflictos que en su raíz son de naturaleza social?.

Criterios diagnóstico para abuso de sustancias psicoactivas.

A. Un patrón desadapativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítemes siguientes durante un período de 12 meses:

1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencia, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionados con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa,)

2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).

3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia.)

4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problems interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de drogas.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas. Daniel Seijas B.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.II

El análisis del diagnóstico del "beber problema" y "abuso" nos sirve a modo de introducción para una crítica que llega hasta el propio trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas, haciendo notar cómo el objeto de estudio de la ciencia psiquiátrica vira del cuerpo individual al cuerpo social. Si antes los daños producidos por la ingesta de psicotrópicos la medicina los localizaba en el silencio del organismo biológico, ahora los articula y lee en la queja del organismo social. El consumo se sanciona ahora como un incumplimiento con las obligaciones laborales, estudiantiles y familiares, pero por sobretodo con la ley, tal cual reza uno de los criterios diagnósticos para el Abuso de sustancias psicoactivas del manual de psiquiatría DSM-IV:

"Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej. arrestos por comportamiento escandaloso debido a sustancias)".

Pero ¿cuándo la psiquiatría abandonó el cuerpo biológico como soporte de la salud y la enfermedad y pasó a leer los signos y síntomas de una patología en el seguimiento o no de los preceptos morales que la sociedad establece?, ¿cuándo el escándalo y perturbación del orden público se convirtió en asunto de una ciencia natural?. La respuesta, a nuestro parecer, es que la psiquiatría se ocupa de este tipo de temáticas cuando el diagnóstico deja de ser parte del saber médico para formar parte de un particular saber social que es el que ahora designa como sano o enfermo, adicto o no adicto a los individuos, tomando como base el cumplimiento o desacato de determinados deberes. Este diagnóstico entonces ya no es excluisvo de la figura del médico, sino que se hace extensivo a la familia, los amigos, el empleador, el profesor, el compañero de curso o de trabajo, la policía, el juez, etc. Todos ellos participan del diagnóstico, aunque sólo sea para advertir un potecial caso de adicción al consumo de sustancias psicoactivas. El diagnóstico de esta forma deja de estar recluido en el espacio del consultorio, posta u hospital para instalarse en un espacio social más amplio que comienza a funcionar como un gran sanatorio mental. Los agentes del poder psiquiátrico se multiplican y la cobertura de su actuar igualmente se maximiza.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.

¿Por qué razón la psiquiatría en el diagnóstico del consumo de sustancias psicoactiva a incorporado criterios no médicos?. La intuición que nos mueve a formular y dar respuesta a esta pregunta consiste en que el diagnóstico de "beber problema" y "abuso de sustancias" no son estrictamente médicos puesto que caen fuera del objeto de estudio de esta ciencia natural, en la medida que prescinde de toda etiología físico-química para configurar dicho cuadro. Como evidencia de nuestras intuiciones nos bastará repasar y analizar los criterios diagnósticos que ofrecen algunos autores y manuales de psiquiatría. Daniel Seijas en el compendio de Psiquiatría Clínica, cuyo editor es Andrés Heerlein (2000), nos indica que el principal factor articulador del diagnóstico de "beber problema" o "abuso" son los factores de riesgo psicosocial que dependen no de evidencia orgánica objetiva, como por ejemplo el clásico "consumo perjudicial", sino que del juicio negativo que terceros puedan hacer respecto del consumo de sustancias psicoactivas que un individuo pueda tener. Otro tanto ocurre también con el ya famoso Modelo Biopsicosocial, que figura dentro del apartado que el anterior autor reserva para la Etiopatogenia y abuso del cosumo de drogas. La construcción de este modelo apunta a incluir justamente al entorno del individuo bajo la forma de "factores socioculturales", cito:

"Ampliamente aplicado en psiquiatría, considera la etiología de las adicciones como multifactorial, lo que implica la interacción de factores de predisposición genética y biológicos, con factores psicológicos y socioculturales." (Seijas citado en Heerlein, 2000, p.206)

Pero nuevamente ¿qué son los factores socioculturales?. No deja de reverberar entonces nuestra sospecha de que aquí se hace participar el juicio moral que terceros puedan establecer respecto de cuando es o no negativo para la salud la ingesta de un determinado psicoactivo. Ese juicio consagrado como criterio diagnóstico es lo que levanta nuestra suspicacia, y para dar prueba de lo que decimos citamos el manual de psiquiatría DSM-IV para el diagnóstico de abuso en uno de sus criterios:

"1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.e.: ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspenciones, o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)"

Si acaso aún quedan dudas invitamos a quien quiera a que continue leyendo los criterios diagnósticos en especial el tercero y cuarto, además de los criterios referidos a la dependencia. Como leemos, el consumo de sustancia no se descrubre sino por el incumplimiento con el deber, es este el que funciona como criterio para llegar a sospechar de un consumo. Pero ¿el deber es acaso materia de estudio de la medicina o de la moral?. Aquí es en donde entra en flagrantes contradicciones una psiquiatría que se pretende ciencia natural.

Dificultades de la conceptualización de uso, abuso y dependencia.

La anterior entrada establece dos grandes distinciones diagnósticas, la primera es el "consumo perjudicial" que implica únicamente los perjuicios mentales y físicos para el individuo como tal y la segunda es el "beber problema" y "abuso" que involucran al individuo y también a su entorno, pero ¿qué cosa es el entorno?. Esta segunda conceptualización diagnóstica intenta ser más abarcativa del proceso de consumo de sustancia, sin embargo no establece con claridad en qué sentido incluye no sólo los factores físicos y sociales, y menos aún a qué se refiere con problemática multifactorial, lo que vuelve paradojalmente oscuro su intento de aclaración. Ahora, si bien es cierto el juicio negativo que terceros puedan hacer del consumo de sustancia de un individuo no es indicativo de un caso de consumo perjudicial, si puede serlo de un caso de beber problema o de abuso, en tanto estos diagnósticos incluyen la percepción de los otros de los riesgos que este conlleva. Otro tanto ocurre a la inversa, dado que no todo beber problema ni abuso es necesariamente un consumo perjudicial y no constituye necesariamente una enfermedad. Al parecer es a esto a lo que se refiere el involucramiento del entorno y la problemática multifactorial, que excede el estricto ámbito de la medicina ya que incorpora a su diagnóstico la noción de riesgo psicosocial cuyo lugar de articulación no puede ser otro sino el de la subjetividad de los terceros (familiares, amigos, compañeros de trabajo, de curso, profesores, empleadores, funcionarios de atención primaria, etc.). Ahora bien, ¿qué tipo subjetividad es la que deviene tras la conceptualización de riesgo psicosocial?. Estas preguntas no resultan triviales desde el momento en que la medicina psiquiátrica, ciencia objetiva, abandona las tradicionales etiologías orgánico-químicas que reserva a la explicación de la salud mental (consumo perjudicial), para adentrarse en factores socioculturales, destacando la convocatoria de los mismos únicamente bajo la forma de riesgos y no por ejemplo de "ventajas psicosociales de la droga y el alcohol". Pero incluso, antes de hablar si quiera de la forma como la psiquiatría hace aparecer lo social en el diagnóstico referido al consumo de sustancias, habría interrogarse acerca de ¿por qué tiene que recurrir a criterios no médicos para generar un diagnóstico que se pretende de caracter médico en torno al consumo de sustancias?

Definiciones de uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas.

Algunos de los términos que se aplcian al uso de drogas y a los usuarios tienen un estigma y un juicio valórico asociado, tanto por la sustancia aquí descrita como también por las actitudes de los observados. Por eso es importante, cuando nos referimos al tema, dentro de los posible asumir términos neutrales, que nos permitan definir claramente los patrones clínicos a los que nos queremos referir.El término adicción es una palabra muy amplia y que ha sido utilizada popularmente para definir diferentes tipos de conductas adictivas:

Ej: Alcoholismo
Drogadicción
Tabaquismo
Adicción al juego
Adicción a la comida (Obesidad)
Adicción al sexo
Adicción a Internet

Detrás del término "adicto" o del de "alcohólico" hay una persona que generalmente es segregada, estigmatizada y rechazada tanto por la sociedad, como incluso por los servicios de salud (publicos y privados), Isapres y por qué no decir también, los servicios de psiquiatría. Un cambio en la nomeclatura a un "bebedor problema" con o sin dependencia, enfatiza un poco más el foco de preocupación, que es más amplio que simplemente la dependencia de la sustancia, sino también los problemas asociados que el consumo de este tipo de sustancias genera a la persona y a su entorno, permitiendo intentar intervenciones preventivas.

(...) El "beber problema" o "uso problemático de droga" puede producirse con dependencia o sin dependencia. (...) Pero también tenemos el consumo perjudicial (según ICD-10), en que se trata de una forma de consumo que está afectando ya la salud física (como en caso de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía perenteral)o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es sólo por el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detección o ruptura matrimonial. Las intoxicaciones agudas y las resacas son en sí mismas evidencia suficiente "del daño para la salud" requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. Es importante considerar este último también, por cuanto difiere del término de abuso del DSM-IV en que su origen parace ser más clínico, considerando las patologías y diagnósticos que pueden derivarse del uso de las sustancias. En el caso de abuso, prevalece la condición de riesgo psicosocial, sin considerar posibles morbilidades clínicas que puede presentar la persona en la historia natural de la enfermedad, por cuyas razones puede iniciar la consulta o la sospecha diagnóstica de problemas asociados.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas, Daniel Seijas B.

Diagnóstico de dependencias: Comorbilidad.

Estudios estadísticos de comorbilidad.

Existen dos grandes estudios realizados en Estados Unidos que examinan los TD (Trastornos de Dependencia) grupalmente (Kessler 1996. Kessler 1997) (Regier et al.1990):

El primero de ellos es el "Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study". Este estudio basado en criterios DSM-III, utilizó una entrevista estructurada (DIS) sobre una población de 20.291 personas, considerando tanto sujetos en la comunidad como en instituciones (de salud mental y prisiones). (...) Este estudio si bien fue efectuado en una gran muestra, recogida de cinco ciudades de Estados Unidos, no fue diseñado para ser representativo de dicho país.

El segundo de ellos es el "National Comorbidity Survey (NCS)" efectuado en una muestra nacional de 8.098 sujetos entre los 15 y los 54 años, basado en criterios DSM III-R y realizado con la utilización de la entrevista estructurada CIDI.(...) fue diseñado de una manera representativa de la población no institucionalizada de Estados Unidos.

(De ambos estudios en esta ocasión tan sólo conservaré los resultados obtenidos en lo referente a Trastornos de Personalidad Antisocial, Trastornos de la Ansiedad y Trastornos del Ánimo).

Trastorno de Personalidad Antisocial.

En el estudio ECA se observó que el 83,6% de los que cumplieron criterios para Trastornos de Personalidad Antisocial presentaron además algún trastorno por consumo de sustancias.

Trastorno de Ansiedad.

UN 23,7% de los sujetos nos de Ansiedad.que reportaron algún trastorno de ansiedad (14,6% de la muestra) en el estudio ECA, presentó también un trastorno por consumo de sustancias. Destaca en este grupo la alto asociación de Trastornos de Pánico (35,8%) y Trastorno Obsesivo Compulsivo (32,8%)con trastorno por consumo de sustancias. El particular el trastorno de pánico se asocia tres veces más con dependencia de drogas que con trastornos de alcohol u otro trastorno por consumo de drogas.

Trastornos del Ánimo.

El 32% de personas que reportaron algún trastorno afectivo (8,3% de la muestra) en el estudio ECA presentaron también un trastorno por consumo de sustancias. El trastorno Bipolar tipo I se asoció en un 60,7% de los casos por trastornos de consumo de sustancias, en particular de alcohol. Así mismo, el riesgo de presentar una dependencia de sustancias en un Trastorno Bipolar fue el doble al observado en el trastorno depresivo unipolar. En el NCS se observó que las comorbilidades de vida más frecuentes del Trastorno Depresivo Mayor son los Trastornos Ansiosos y los Trastornos por Consumo de Sustancia, en particular la dependencia de Alcohol(23,5%).

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)Capítulo 9 Dependencias de sustencias psicoactivas. Daniel Seijas B.

Sobre la aptitud "científica" ante el uso cultural del alcohol.

Una postura muy distinta a la expresada por el psicoanalista Mauricio García (2001) es la del Jefe de Tratamiento y Rehabilitación del CONACE Mariano Montenegro en un reportaje del diario La Tercera del 23 de diciembre del 2009, cito:

Beber para "hacerse hombre".

En Chile, la costumbre que los padres inicien a sus hijos en el consumo de alcohol tendría sus orígenes en la década de 1930 en Valparaíso, donde se acostumbraba a dar cerveza a los pequeños. "Estaba la idea de que el niño chico, para que se hiciera hombre, había que enseñarle a tomar. La parte más abrupta indicaba que había que emborracharlo", indica Florenzano.

"Eso es absolutamente falso, mitología sin evidencia científica", afirma Montenegro. Según el experto, las estadísticas indican que en el inicio temprano en la ingesta de alcohol duplica la posibilidad de ser consumidor problemático y aumenta en ocho veces el riesgo de consumir drogas como marihuana y cocaína.


Llama la atención el categórico juicio que emite Montenegro respecto de un significado cultural asignado al beber alcohol, pero más nos alerta la completa censura que establece en torno a la posibilidad de encontrar un uso ajeno al que los clásicos manuales de psiquiatría y la estadística asociada dan a dicho consumo. Cualquier investigación que se aventure a la indagación de la subjetividad construida en torno a referentes populares del alcohol deberá hacer frente a este escollo moral que algunos "expertos" expondrán defendiendo lo que ellos consideran es la "evidencia científica".

El exámen estadístico de estas representaciones culturales del uso del alcohol no explicitan la lógica interna que articula y da sentido al consumo del mismo, sino antes bien expresan y confirman prejuicios que los propios agentes de la salud pública tienen respecto de los grupos marginales de la sociedad. A este fin sirve la evidencia científica, más que a explicar determinados fenómenos a sustentar posiciones de autoridad. García (2001) ya lo señalaba:

"El sólo hecho de situarse frente a estos discursos pensando que se trata sólo de creencias, lleva implícito una toma de posición etnocentrista: "lo que la gente cree no es verdad, sino sería un saber y no una creencia". (p.63)

Una función cultural del alcohol.

Mauricio García en una publicación de la revista Persona y Sociedad (2001) nos señala uno de los usos que la cultura asigna al consumo de bebidas alcohólicas, ofreciendo una tentativa de comprensión desde la etnografía y la antropología estructural. El artículo trata de la enfermedad del susto causada por el encuentro con un espíritu femenino llamado la Fantasma, una mujer vieja que casi siempre se la ve de espaldas por la noche, vistiendo una túnica negra que le llega hasta los tobillos. "Pero si tiene la mala suerte de verle su rostro entonces el sujeto queda asustado" (García, 2001, p. 64) El rostro de esta mujer es horrible y quien lo vea queda asustado o "tomado" por su mirada. De ahí en más la persona pierde la fuerza vital, incluso el alma, sobreviniendo parálisis transitorias, mutismo e impotencia sexual.

La terapéutica para hacer frente a este malestar consiste en beber vino, pisco o agua ardiente, única "contra" para este espíritu. Un número reducido se convierten en alcohólicos pero la mayoría queda en el estadio de bebedores excesivos, "pero lo importante es que para estos pacientes el beber es la forma de curarse"(García, 2001. p. 65) El discurso cultural, dice García (2001), explota la ambiguedad de la palabra 'curarse' que significa simultáneamente sanarse y emborracharse. Esta palabra y los dos discursos en los que ella se articula, anuda la esfera de la salud con la esfera de la ebriedad, es más García (2001) discurre diciendo que a lo mejor es por eso que al brindar decimos '¡salud!'.

El espacio del bar en Chile llama mucho la atención porque está dispuesto de tal forma que las mesas, al parecer desparramadas, funcionan en realidad como núcleos confesionales, donde se habla despacito y a media luz. El tiempo no es cuantitativo puesto no se mide en horas, sino que más bien es cualitativo en tanto se mide en botellas, devolviendo el control del mismo a los propios sujetos que le imprimen su ritmo. Además, dada la asecendiente rural de quienes frecuentan estos espacios, tienden a recrear en el bar las coordenadas una cultura marcadamente religiosa. (García, 2001)

Persona y Sociedad, volumen XV, Nº3 Diciembre de 2001. Representaciones culturales del sufrimiento en la cultura popular chilena: el caso de la enfermedad del susto. Mauricio García.

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Haciendo un poco de historia.

La marihuana: los primeros reportes de la existencia de una dependencia y síntomas de privación referentes a la marihuana fueron planteados por Jones en la década del 40 y por Kaymacalan en la del 70. En 1987 se incluye dentro del DSM-III R como droga productora de dependencia y en 1996 las investigaciones muestran la existencia de síntomas de privación.

La cocaína: los incas utilizaban la hoja de coca para combatir la puna y el cansancio, especialmente los agricultores, además de servía como objeto de intercambio. Los españoles prohibieron su consumo, sin embargo nuevamente fue utilizada por los indígenas que trabajaban en la mina y la agricultura. De la hoja de coca se obtuvo la cocaína empleada como anestésico y a partir del siglo XIX su consumo se hizo masivo (Seijas (en Heerlein, 2000 ) autor del cual se extraen estas viñetas curiosamente decide llamar a este consumo masivo una epidemia):

Jarabes farmacéuticos

Chocolates

Vin Mariani (vino Bordeaux)

Cigarrillos

Bebida Coca-Cola hasta 1904

Sigmund Freud investigó los efectos de la cocaína en su trabajo "Über Coca", Sherlock Holmes se la inyectaba para aumentar su agudeza y sagacidad en el análisis de los casos. Igualmente se la utilizó para tratamiento en la Asociación Americana de Rinitis Alérgica en 1940.

Las benzodiazepinas: fueron descubiertas por Sternbach en 1961 y revolucionó el tratamiento de los trastornos de la ansiedad. En 1980, que es cuando estudios demostraron su capacidad para producir privación y dependencia, comenzaron a ser reguladas en Chile. Ese mismo año se empiezan a vender con receta retenida algunas de ellas y ya en la década de los 90 su totalidad.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Dos modelos neuroadaptativos (neuroquímicos).

a)Sensibilización: ocurre como consecuencia de la exposición intermitente a una droga, en cambio la toleracia es más frecuente que ocurra con la exposición contínua. Los cambios en el deseo de consumo se cree que es incrementado por la exposición repetida a drogas de abuso, mientras que el deseo patológicamente fuerte podría definir y definirse como la compulsión al consumo. La exposición condicionada puede llevar a la compulsión a consumir la droga o "craving".

b)Mecanismo adaptativo homeostático: es el que permite que el efecto agudo inicial de la droga sea contrarrestado por cambios homeostáticos en sistemas que median los efectos primarios de la droga (respuesta compensatoria de Siegel).

Teoría de los procesos oponentes: Solomon y Corbit postulan que la tolerancia y la dependencia se encuentran íntimamente ligadas. Los estados afectivos placenteros o aversivos son automáticamente contrarrestados por mecanismos mediados centralmente que reducen la intesidad de estos cambios afectivos. Ejemplo de esta neuroadaptación es la a) disminución de la transmisión dopaminérgica y serotoninérgica en el nucleo accumbens durante la privación de drogas; b) el incremento de la sensibilidad de receptores opioides en el núcleo accumbens durante la privación de opiáceos; c) disminución gabaérgica e incremento de la transmisión glutamatérgica tipo NMDA durante la privación alcohólica; d) cambios regionales diferenciales en la función del receptor de nicotina; y e) la función del factor liberador de corticotropina parece estar activado durante la privación aguda de alcohol u opiáceos y podrían mediar aspectos del estrés asociado con la abstinencia.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Me gusta el vino.

Algunos fragmentos de la canción popular de Tito Fernández "El Temucano". El alcohol en el folclore chileno y la función asignada por nuestra propia cultura.

"Me gusta el vino porque el vino es bueno
porque lo saca el trabajo de la tierra
porque emborracha cuando uno está sereno
y porque alegra cuando uno tiene pena.

Me gusta el vino porque chicotea cuando uno anda de lacho
por ahí y no se anima.

Cuando canta en la rodaja de una espuela o dibuja en l' enagua de una china."

"Me gusta el vino porque m' hizo llorar no sé por onde
cuando salí a tomar con los amigos
y traté de mostrar que yo era un hombre
cuando no se me sacaba ni el ombligo.

Me gusta el vino porque me hizo daño
cuando me tocó el olvido hace algún tiempo
cuando pasé tomando casi un año
y no pude arrancármela de adentro.

Me gusta el vino porque no fue vicio
más bien fue una lección bien aprendida.
La vida nos exige sacrificio
y no puede andar tirando una por ai uno la vida.

Me gusta el vino porque estoy contento
porque puse otro cuento en la guitarra
porque puedo cantar con sentimiento
de las cosas y la gente de mi patria."

"... Allá va la muerte
me está esperando
allá va debajo
de la enramada...

Vaya un consejo en serio pa'l que quiera:
Hay que medirse pa' tomar sin propasarse.
Yo por ejemplo, de la guata hasta la pera
hago seis litros y cuarto ¡Sin envase!"

Diagnóstico de dependencia de alcohol

NATURALEZA DE LA DEPENDENCIA.

Al parecer Seijas (Heerlein, 2000) ubica la dependencia dentro de los llamados "problemas adictivos", en el sentido que llama a no entender por dependencia todo lo relacionado a los mismos "ya que muchos pacientes con problemas derivados del consumo de alcohol o drogas no sufren del trastorno por dependencia" (Seijas en Heerlein, 2000, p.184). Asimismo advierte que un diagnóstico mecanicista que cree que la dependencia existe o no existe sólo porque cumple con determinados criterios es insuficiente, dado que los mismos son una "simplificación que rebaja el arte que el tratante debe desarrollar para establecer dicho diagnóstico" (Seijas en Heerlein, 2000). Lo importante recalca este autor es reconocer la sutileza de la sintomatología para captar si existe o no tal condición y en que grado de desarrollo. Otros aspecto a considerar junto con la sintomatología propia de los problemas adictivos son:

• La personalidad del individuo (impulsividad y agresividad del consumo).
• Influencias ambientales (tolerancia por el consumo de una droga, pero no de otras).
• Fuerzas culturales (lenguaje, subcultura de consumo, marginalidad).

Todos estos aspectos nos permiten reconocer el grado de dependencia y por consiguente las particularidades del paciente, sin ver la adicción como una entidad fija. Identificar el grado de consumo y su particularidad sienta las bases para establecer metas de tratamiento razonables y ad hoc al individuo.

Seijas (en Heerlein, 2000) identifica la etiología de la dependencia como multifactorial:

• Factores genéticos: vulnerabilidad hereditaria.
• Factores individuales: vulnerabilidad psicológica, molecular, etc.
• Factores de personalidad: busqueda de lo novedoso, de recompensas y evitación de daño.
• Factores sociales y ambientales: eventos significativos, contexto social (deprivación, accesibilidad a la sustancia, amistades consumidoras, trasgresión de la norma).

El modelo etiológico multifactorial propuesto es un modelo bio-psico-social.

Primeras definiciones.

Las primeras definiciones de la dependencia incluían conceptos de habituación, adicción y diferenciación entre dependencia física y psicológica, entonces según la relación que la droga tuviera con alguno de estos conceptos se la llamaba dura o blanda. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1974 señaló que la dependencia era "un estado psíquico y a veces también físico resultante de la interacción de un organismo vivo con una dorga", que se manifestaba a través de respuestas conductuales que incluyen la compulsión a tomar la droga en forma contínua o paulatina, con el fin de obtener determinados efectos sobre la psíquis o bien para aliviar el malestar derivado de la abstinencia (Seijas en Heerlein, 2000). La tolerancia puede o no existir y está en estrecho vínculo con la compulsión a consumir, sirviendo ello también para indicar el grado de dependencia.

Las primeras definiciones de dependencia más la de la OMS fueron modificados como consecuencia de la aparición de nuevos conceptos relacionados a:

• La dependencia es un fenómeno en Cluster pues agrupa factores cognitivos, conductuales y fisiológicos.
• La dependencia es un proceso de aprendizaje.
• La neuroadpatación o dependencia física no es el único factor.
• El síndrome de dependencia se da en grados diferentes.

Edward y Gross en 1976 son los primeros autores en definir el síndrome de dependencia al alcohol, en base a siete criterios diagnósticos:

1. Estrechamiento del patrón de consumo.
2. Preminencia de la conducta de consumo de alcohol.
3. Tolerancia aumentada por el alcohol.
4. Síntomas de privación repetidos.
5. Alivio de síntomas de privación con el consumo.
6. Reconocimiento subjetivo por la compulsión por beber.
7. Reestablecimiento del cuadro luego de la abstinencia.

Seis de estos criterios se mantienen en las clasificaciones diagnósticas del CIE-10 y DSM-IV. Otro autor de apellido Coosten junto a otros investigadores demostró que los criterios establecidos por Edward y Gross eran aplicables a más sustancias psicoactivas.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000).

Automedicación y adicciones.

Khantzian, en 1985, desde una perspectiva psicodinámica, planteó la idea de que los efectos farmacológicos de las sustancias son utilizados por individuos con estados emocionales dolorosos para automedicarse y librarse de tales padecimientos. La elección de sustancias sería así determinada por los efectos específicos sobre el trastorno subyacente. Esta hipótesis, si bien no ha sido contrastada adecuadamente desde una perspectiva psicométrica, encuentra apoyo empírico indirecto en algunos patrones específicos de asociación:

• Rol de los síntomas depresivos en las recaídas de las dependencias a opioide.
• Pre-existencia de trastornos de la ansiedad en relación al trastorno adictivo.
• Tratamiento de trastornos depresivos correlacionado con una favorable evolución del trastorno por consumo de sustancia.

Una crítica frecuente a esta hipótesis de automedicación dice relación con la evidencia de estudios en animales y en humanos que demuestran el rol predominante de la búsqueda de auforia y placer más que el alivio de malestar psicológico en el desarrollo de la adicción. (¿Será que este consumo es de tipo recreacional?).

Una corriente biológica de esta hipótesis ha sido planteada por Blum. Esta hipótesis plantea que la conducta de búsqueda de sustancias psicoactivas es un trastorno más dentro del espectro de trastornos conductuales asociados: al alcoholismo, abuso de sustancias, tabaquismo, obesidad e hiperfagia compulsiva, déficit atencional, síndroma de Tourette y juego patológico. Blum ha denominado a este conjunto de trastornos asociados "Síndrome de Deficiencia de Recompensa". Existiría en todos ellos un sustrato biológico común que se traduce en un desequilibrio químico en el normal proceso de producción de placer (cascada de recompensa) frente a determinados estímulos naturales y comunes (alimentación, sexo, calidez emocional, etc.). De este modo los individuos con una incapacidad de sentir placer, que puede ser variable en severidad, tendrían en cambio vivencias de ansiedad e incompatibilidad emocional que intentarían mitigar mediante el consumo de sustancias. Este autor plantea que el alelo A1 del gen del receptor de Dopamina D2 en el cromosoma 11, inicialmente asociado al alcoholismo, sería una de las posibles aberraciones genéticas que explican la alteración en la cascada neuroquímica del placer en la Vía de la Recompensa Cerebral. La evidencia empírica que apoya esta hipótesis es la mayor prevalencia de dicho alelo en adictos a alcohol, cocaína, nicotina y polidependientes en relación a los que no tienen tales trastornos. Las principales críticas son con respecto a la metodología empleada y la falta de replicación en algunos estudios (Guardia J., 1994).

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia a alcohol.

Crítica a los modelos psicosociales de la toxicomanía.

El tema de las toxicomanías está plagado de estereotipos. Le Poulichet (1997) señala que en los años '70 las investigaciones en Francia se focalizaron en el establecimiento de un perfil, conducta o personalidad del toxicómano. Estas investigaciones tributan sin embargo de lo que los medios de comunicación de masas daban en llamar el 'flagelo social' de los toxicómanos. Gran parte de los estudios se regían por lo espectacular y la visibilidad del fenómeno, quizá reflejando lo que Guy Debord bautizó como la sociedad del espectáculo. Le Poulichet (1997) recalca que la indeterminación conceptual del fenómeno llamado toxicomanía ha intentado palearse mediante conceptualizaciones de tipo psico-social que amplian la noción de tóxico al contexto cultural y económico, como si este sobredeterminara las conductas según un esquema estímulo respuesta.

Tomando este esquema de estímulo-respuesta, que incluye dentro de los tóxicos al propio ambiente, una gran cantidad de autores confeccionaron catálogos de conductas toxicómanas explicadas por la influencia tóxica del contexto. Sumaban al estado de farmaco-dependencia una sociedad tóxica que reforzaba sus efectos.

Algunos enfoques psicoanalíticos sucumbieron ante este mismo esquema estímulo-respuesta, al señalar que las condiciones de vida actuales producen una desorganización de la personalidad según un modo pre-depresivo, al decir de Bergeret y Journet (1979). Estos mismos psicoanalistas atribuyeron la toxicomanía de los adolescentes a la acción directa de la violenta evolución socioeconómica, que impide una adecuada evolución hacia la etapa genital. Otros como Fain (1981) vieron en la sociedad de consumo la causa de un narcisismo primitivamente secundario en los toxicómanos.

Le Poulichet (1997) señala que solo en siglo XIX la droga comenzó a verse como un flagelo social, sin que pueda nadie establecer una relación real con el aumento efectivo de los usos de los tóxicos, en el caso chileno consulten las cifras de CONACE. Es en este último espacio de tiempo que el discurso de la seguridad se apodera de la teorización en torno a la droga.

La entidad psico-social de la toxicomanía ha servido para la transmisión de mensajes ideológicos, políticos y morales que terminan en los medios de comunicación de masas, un ejemplo de ello son las campañas de prevención del consumo de marihuana en Chile donde prefiguran los efectos de la misma como agentes productores de ineptitud y imbecilidad en los estudiantes. La televisión funciona como un espejo opaco de los estereotipos sociales de la droga y el drogadicto.

Toxicomanías y psicoanálisis. Sylvie Le Poulichet (1997).

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Aspectos clínicos.

Es importante comenzar preguntando al paciente:

• ¿Cuándo fue el primer contacto con el alcohol?
  
• ¿Cuánto tiempo se demoró desde el inicio del consumo a comprar su propias bebidas alcohólicas?, esto con el fin de evaluar la velocidad de instalación del proceso de consumo.

El paso siguiente en el proceso de dependencia, es que a medida que el paciente comienza a aumentar su ingesta se va determinando un aprendizaje y cambios de neuroadaptación que conllevan a una tolerancia.

La compulsión a beber se manifiesta fundamentalmente los fines de semana o cada vez que el paciente se contacta con el alcohol, o a veces cuando supera una determinada dosis de ingesta. Esto debe ser consultado explícitamente, puesto que puede ser ocultado por el propio paciente. Cabe identificar entonces las ocasiones en las cuales la persona pierde el control, indagando en la repetición y características de estas ocasiones.

1. Inicialmente el patrón de consumo está determinado por circunstancias sociales de la vida cotidiana.
2. El proceso de abuso y dependencia se empieza a instalar cuando se junta sólo en situaciones donde el alcohol está involucrado (fiestas, asados, bautizos, etc.). Selecciona aquellas personas que beben en mayor cantidad y las acompaña en las jornadas de ingesta. Empiezan los conflictos de pareja por abandono de responsabilidades familiares privilengiando los ambientes donde haya alcohol.
3. El patrón se extrema cuando la ingesta es cotidiana y ocupa la mayor parte del tiempo. Predomina la motivación por la recompensa del alcohol. Aparece el consumo diario y los síntomas de privación que llevan a mantener una cantidad estable de alcohol en la sangre. Empiezan los permisos o interrupciones en el trabajo para consumir alcohol y reestablecer el equilibrio fisiopatológico.

El anterior es un clásico patrón de consumo, sin embargo este no es el único, por lo tanto es necesario conocer los criterios de dependencia que permitan identificar el cuadro. Un ejemplo de patrón atípico de consumo es el que se da sólo en compañía de amigos, pero que supera la cantidad deseada por el propio individuo, aparece la compulsión a beber y la pérdida de conciencia.

La compulsión a beber se manifiesta también en la preocupación por la disponibilidad de suficientes cantidades de alcohol que mantengan la intóxicación. Una de las defensas que emplean los individuos que presentan esta compulsión, es la racionalización que justifica la necesidad de beber consiste en que nunca bebe más que los amigos. En la medida que aumenta el consumo aparece la culpa y el remordimiento que lo llevan a beber aún más para reducir estas emociones negativas y adormecerlas. El efecto inhibidor del sistema nervioso central que tiende a reducir la culpa y la ansiedad, generando estados de euforia, a largo plazo decaen emergiendo nuevamente los síntomas depresivos, ansiosos, acompañados de insomnio, irritabilidad, bajo ánimo que pueden expresarse en crisis de pánico.

La consulta de estos pacientes ocurre cuando "tocan fondo", es decir, cuando pierden a sus familias y trabajos, y aparecen los síntomas físicos.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Diagnóstico por exámenes físicos:

SINDROME DE PRIVACIÓN.

• Sudoración profusa.
• Cuerpo tembloroso.
• Ansioso.
• Inyección conjuntival.

INGESTA EXCESIVA DE ALCOHOL.

• Cicatrices y lesiones traumáticas.
• Problemas cardiovasculares: hipertensión sistólica, taquicardia, bradicardia o extrasístoles aislados de corta duración y de simple resolución (arritmias de finde semana).
• Disartia.
• Ataxia.
• Estigmas de daño hepático: arañas vasculares.
• Ictericia.
• Circulación venosa torácica.
• Palma hepática.
• Encefalopatía alcohólica: flapping más alteración de conciencia.
• Aumento del tamaño del hígado.
• Pancreatitis por alcohol: dolor constante abdominal, aumento de tensión abdominal e irradición hacia el dorso.

OTROS COMPLICACIONES MÉDICAS.

• Miocardiopatías.
• Trombocitopenias.
• Anemias.
• Miopatías de extremidades.
• Diabetes descompensada por consumo de alcohol.
• Neumonías.
• Osteoporosis.
• Infecciones pulmonares incluso tuberculosis.

COMORBILIDAD.

• Cáncer de laringe.
• Cáncer de esófago.
• Cáncer de hígado.
• Cáncer de mama.
• Síndrome alcohólico fetal.

Psiquiatría Clínica, Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Anamnesis psiquiátrica:

- Patrón de consumo:
Inicio de consumo.
Edad de consumo habitual - excesivo - pérdida del control - consumo diario.
Frecuencia y cantidad de consumo en cada ocasión (consumo de un día habitual del despertar
hasta el dormir).

- Dinero gastado en alcohol en cada salida.
- Qué tragos suele tomar (corroborar con el gasto).
- Máximo consumo en su vida.
- Dósis con que logra la embriaguéz o sentirse eufórico o facilitado.
- Periódos de abstinencia, duración y razones de la misma y del aumento del consumo.
- Análisis funcional: ¿cuál o cuáles son las funciones que cumple el alcohol?

Precisar algunos síntomas:
- Ansiedad, fobia, crisis de pánico, compensadas inicialmente con el consumo de
alcohol.
- Crisis de ansiedad secundarias en períodos de privación o consumo excesivo.
- Irritabilidad o labilidad en el ánimo que sean inexplicables.
- Cambios de conducta donde destacan rasgos agresivos bajo los efectos del alcohol y que
contrastan con la personalidad habitual del individuo sin consumo.
- Diagnóstico diferencial: síntomas primarios y secundarios.
- Alteraciones cognitivas como efecto de un deterioro psicorgánico secundario por el alcohol.
- Trastorno por estrés post-traumático.
- Complicaciones psicóticas: ideación paranoide o celotipia, ésta última debe tratarse puesto que puede implicar un riesgo de hetero o autoagresión.

Psiquiatría Clínica, Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Motivos de consulta más comunes:

• Traumatismos, dolores múltiples y vagos.
• Episodios de violencia y agresión.
• Fatigabilidad, anorexia, baja de peso, insomnio, ansiedad y cefaléas.
• Problemas de funcionamiento sexual, en etapas avanzadas de la dependencia.
• Hemorragias disgestivas, dolores abdominales, problemas gastrointestinales, nauseas, diarrea.
• Licencia médica los días lunes sin causa aparente, cabe sospechar crisis de ingestión el fin de semana.
• Diabetes, hipertensión arterial y úlceras tanto en extremidades como gastroduodenales que no logran compensarse.

Psiquiatría Clínica, Editor Andrés Heerlein.