Desmontar y elaborar motivos de consulta en la clínica de las toxicomanías II

La cámara de los espejos.

“El “Sí” directo del analizado es multívoco. Puede en efecto indicar que reconoce la construcción oída como correcta, pero también puede carecer de significado, o aún ser lo que podríamos llamar “hipócrita”, pues resulta cómodo para su resistencia seguir escondiendo, mediante tal aquiescencia, la verdad no descubierta”.

Sigmund Freud (1937),

Construcciones en análisis.

La cita nos sirve a revelar una de las principales dificultades en el trabajo con pacientes que presentan consumo problemático de alguna sustancia psicotrópica, y es que no pocos de ellos antes de venir por propia iniciativa son enviados por terceros a tratarse. El motivo de consulta con el que llegan es, antes que una elaboración personal, la elaboración de otro no sujeto directo del tratamiento. En otra comunicación ya aludimos a los problemas que ello trae por cuanto no sólo es una construcción impropia del paciente sino que además en ocasiones está plagada de estereotipos sociales sobre ‘el adicto’ y ‘la droga’. La intención en esta presentación es dar cuenta de cómo los problemas anteriormente señalados en una clínica de este tipo nos pone frente a un juego de espejos donde el analista y el paciente corren el riesgo de reflejar un motivo de consulta que no es el de éste último, sino que el de unos discursos que tienden eludir el problema de fondo que afecta a cada individuo que llega a consultar.

Así como Freud (1937) señala que el ‘sí’ directo del paciente a las construcciones que le transmite el terapeuta puede ser multívoco, nosotros diremos que también lo puede ser respecto de un motivo de consulta elaborado por un tercero sea este un familiar, la pareja, un amigo, un empleador, etc., ello en tanto que puede reconocerlo como correcto ‘pues resulta cómodo para su resistencia seguir escondiendo, mediante tal aquiescencia, la verdad no descubierta’ (Freud, 1937, p. ) Esta verdad no descubierta a la que nosotros forzamos aludir a la cita puede ser por ejemplo las circunstancias particulares en que el consumo de una determinada sustancia se tornó problemático, circunstancias que además pudieran implicar eventos dolorosos que por tales aún permanecen bajo el efecto de la represión, tal es la constatación que hemos podido lograr en el trabajo de construcción biográfica con algunos pacientes alcohólicos.

Si entendemos entonces el motivo de consulta como una eventual resistencia ante la posibilidad de sacar a flote material reprimido, el reconocimiento que el terapeuta pueda hacer de la misma reforzaría aún más la represión. De ahí que consideremos necesario desmontar en estos casos el motivo de consulta con el que viene el paciente, para así generar condiciones que permitan a este elaborar una demanda propia relacionada al consumo u otra temática que le aprobleme. Es este el sentido en el que apuntaba el llamado a la precaución que hacíamos en un principio respecto del juego de espejos a que se podía prestar el reconocimiento o no reconocimiento del motivo de consulta del paciente.

La labor de desmonte del motivo de consulta que realiza el terapeuta creemos tiene que ver con la tarea de colegir los aspectos relacionados con las circunstancias asociadas al consumo de una determinada sustancia y la función que le fue asignada en su momento por el propio paciente. A este respecto Freud (1937) insiste en devolverle la palabra, restituyendo así su subjetividad.

“Todos sabemos que el analizado debe ser movido a recordar algo vivenciado y reprimido por él, y las condiciones dinámicas de este proceso son tan interesantes que la otra pieza del trabajo, la operación del analista, pasa en cambio a un segundo plano.” (Freud, 1937, p.260)

Ahora bien, el desmonte del motivo de consulta conlleva que el paciente cambie su actitud conciente frente a su consumo y con ello también frente al motivo de consulta inicial. Freud en un artículo de 1914 señala que es necesario que el paciente “cobre el coraje de ocupar su atención en los fenómenos de su enfermedad”(p.154), para dejar de considerarla únicamente como algo despreciable y pensar que tras la misma es probable que se aniden dificultades largamente rechazadas a través del consumo. La guerra en este sentido no es contra las drogas ni contra el consumo de las mismas sino contra los mecanismos de represión, desde esta perspectiva seguir sosteniendo un discurso antidrogas como el de algunas instituciones de salud colabora con los mecanismos de represión generado por los individuos y rema en contra de la posibilidad de una auténtica cura.

Freud en el texto recién aludido nos advierte de los riesgos que acarrea generar un cambio de actitud en el individuo, ya que la progresiva superación de las resistencias conjura una serie de conflictos antes inconcientes que demandan ser elaborados. El sólo hecho de volver a experimentarlos resulta suficiente para que el individuo piense en sucumbir ante la seducción de una nueva resistencia, dando un paso atrás en el ‘combate’ contra su propia historia. De hecho no pocos pacientes terminan abandonando el tratamiento por esta misma razón. La resistencia dice así entonces:

“¡Mira lo que resulta de ahí, si yo no intervengo realmente en esas cosas! ¿No he hecho bien en entregarlas a la represión?” (Freud, 1937, p.154)

Lo que resulta de ahí, de la elaboración de un motivo de consulta propio, son conflictos dolorosos y sobre eso promete intervenir la resistencia, ejerciendo aún más represión y moviendo quizá al paciente a reafirmar el motivo de consulta inicial, manteniendo la misma actitud respecto del problema. Hemos visto como algunas instituciones han colaborado con esto situando toda la cuestión en la prohibición y la abstinencia a las drogas, legitimando social y mediáticamente la resistencia a trabajar sobre los conflictos que cada individuo y terapeuta puede presentar al momento de iniciar un tratamiento.

Moralización de la clínica o la clínica moralizadora

Preliminares a una ponencia crítica del imperativo terapéutico de la abstinencia.

La propuesta de trabajo aquí planteada es un intento por comprender la llamada clínica de las toxicomanías desde la perspectiva de la dialéctica del amo y el esclavo que intenta entender al toxicómano como un sujeto de deseo. Ahora bien, la dificultad sobreviene cuando la circulación social de una imagen del toxicómano, resorte de una serie de discursos ideológicos fundados en un imperativo de control, empieza a espejearse en el discurso de los propios familiares y toxicómanos que acuden a la consulta para ser tratados. Sin embargo, el asombro que ello podría provocarnos no es tal si abordamos esa imagen del toxicómano como una imagen que vehiculiza un determinado de deseo, que se constituye en amo en tanto apunta a proyectar en el deseo de los otros su propio deseo, negando así la diferencia de la que estos pueden ser portadores al momento de elaborar un motivo de consulta, una demanda. La imagen del toxicómano que circula por los discursos sociales hegemónicos son portadores de un deseo de reconocimiento, que entre otras cosas produce una imagen del consumidor de drogas que es delincuencial y asociada a la concepción de flagelo que se le atribuye al mismo. Cuando el discurso de los familiares y de los propios sujetos de tratamiento quedan alienados al deseo del discurso dominante, el propio deseo de estos parece desaparecido en un discurso que tiende a replicar los cliché imperantes sobre el consumo, asumiendo una actitud moralmente condenatoria respecto de sus propios actos sin ponerlos en cuestión, ahorrándose todo trabajo, intentando agradar al terapeuta con una sospechosa conciencia de enfermedad. Un terapeuta también puede verse aprehendido por una exigencia práctico-terapéutica que es tributaria del imperativo de control, dejándose orientar por un deseo amo que intentar reforzar en el paciente, consagrando su alienación y la negación de su propio deseo, entonces no importa indagar en los motivos que lo llevaron a un estado tal, lo único que importa es alinear su propia voluntad a la del imperativo, pues sólo así la terapia conseguirá su efecto curador y por sobre todo moralizador. El trabajo clínico aquí propuesto apunta a romper la identificación moral del kantismo entre voluntad e imperativo categórico, el paciente se verá obligado a desear su propio deseo, asumiendo una actitud ética en desmedro de una actitud moral. La sospechosa conciencia de enfermedad se vuelve aún más sospechosa por cuanto aparece como un reconocimiento de un deseo ajeno al propio, un deseo transportado bajo la forma ideológica de un a priori que condena el consumo de drogas como pernicioso para la salud corporal, mental y social, un priori que funciona bajo el imperativo categórico de la abstinencia total. Podremos encontrar promociones de conductas similares en las religiones que para la salvación del alma mortifican el propio cuerpo privándolo de los placeres de la carne y el mundo. La abstinencia entonces encuentra un sorprendente encaje con algunas prescripciones del ascetismo.

Zona de desarrollo próximo.

EL SIGNO EN LA INTERACCIÓN.

Anteriormente expuse dos aspectos de la teoría del desarrollo de Vigotsky, que tenía que ver con los sistemas semióticos y la interacción social. La conjunción de ambos aspectos se expresa quizá de mejor manera, o por lo menos más popularmente, en la teoría de la zona de desarrollo próximo (ZDP) que señala la naturaleza interaccional del aprendizaje. En el aprendizaje se pueden distinguir dos niveles evolutivos:

- Nivel evolutivo real: que corresponde a aquellos conocimientos que se han adquirido hasta el momento.
- Nivel evolutivo potencial: que corresponde a aquellos conocimientos que se pueden llegar a adquirir.

Así como el salto evolutivo de las funciones psicológicas inferiores a las funciones psicológicas superiores se da por el uso y producción de sistemas semióticos, el salto del nivel real al potencial se da por la interacción con otro ser humano adulto, más competente. El aprendizaje está determinado socialmente, vale decir por la interacción con un otro que proporciona al niño que recién se está desarrollando el andamiaje necesario para que posteriormente internalice lo aprendido y puede llevarlo a cabo individualmente. Por ejemplo un niño aprende a escribir por la interacción con un adulto competente que le puede enseñar caligrafía básica, primeramente dibujando las vocales asociándolas a objetos y posteriormente dibujando la figura una y otra vez en su cuaderno. Poco a poco el niño mecaniza la enseñanza dado por el adulto, hasta que por fin logra internalizar las instrucciones de éste, haciéndolas suyas, entonces está en condiciones de comenzar a escribir individualmente.

Tenemos 2 momentos: interacción social e internalización.

El proceso de aprendizaje de las funciones superiores como el lenguaje escrito no es posible que el niño lo desarrolle sólo, ya que sólo es en virtud de las herramientas que el adulto competente le pueda ofrecer, que este niño puede ir aprendiendo más rápido a escribir. Una infinidad de otras destrezas se adquieren de similar modo. Son estas herramientas que proporciona el adulto al niño, las que a él le son proporcionadas por la cultura, permitiendo amplificar el potencial de acción de las funciones psicológicas. El níño entonces ingresa a la cultura a través de un otro que le enseña a utilizar estas herramientas que son los signos.

Interacción social como prótesis psíquica.

COMENTARIOS A VIGOTSKY

Podríamos hacer una primera distinción, por lo demás bastante artificial, entre lo cultural y lo social en Vigotky, ligando a lo primero la utilización de los sistemas semióticos y a lo segundo los otros sujetos que participan del desarrollo de las funciones psicológicas superiores.

En la anterior entrada hablé sobre los sistemas semióticos y la cultura como remolque del desarrollo biológico más allá de sus posibilidades naturales, ahora intentaré trabajar sobre una conceptualización de los sujetos adultos como posibilitadores del aprendizaje de los sistemas semióticos y las funciones psicológicas superiores en los niños.

Antes de comenzar señalar primero que el desarrollo de las funciones superiores es social antes que natural (donde no vamos a encontrar jamás sistemas semióticos). La utilización de estas funciones no sólo se manifiesta en la clásica descripción del uso de herramientas del medio externo "natural", sino que también y fundamentalmente en la utilización de herramientas internas (los signos) que el propio sujeto va construyendo en su desarrollo, pero no individualmente sino que colectivamente. No olvidemos que los sistemas semióticos son de uso colectivo.

Vigotsky dirá que es por la interacción social que se desarrollan y potencian las funciones superiores del individuo, este por sí mismo es muy poco lo que puede alcanzar, no existe ninguna suerte de innatismo mistérico que explique este proceso. Siempre hay un otro en la posibilidad de desarrollo de las funciones superiores, un otro que se nos ofrece a través de sistemas semióticos. El otro ayuda en la propia construcción de mejores instrumentos cognitivos. Es en la interacción con un otro donde se comienza a aprender la utilización de estos instrumentos, posteriormente esta interacción se internaliza y el sujeto ya no requiere de un otro para su utlización. El aprendizaje es internalización del uso de los instrumentos aprendidos en la interacción con un otro externo. Todo lo psicológico es social.

Dos pasos:

1. Interacción
2. Internalización

El aprendizaje de sistemas semióticos es el motor del desarrollo natural y no al revés. La cultura es el motor de expansión de los posibilidades biológicas. Si el concepto de sistemas semióticos es una crítica al biologicismo del desarrollo el concepto de interacción es una crítica al individualismo del desarrollo.

Sistemas semióticos o prótesis psíquica.

COMENTARIOS A VIGOTSKY

Muy variados autores han reparado en la moratoria del desarrollo del hombre en relación a otros animales, que desde muy temprano ya son capaces de ejecutar conductas básicas de sobrevivencia, nos basta recordar la cantidad de documentales del mundo animal, donde el pequeño cervatillo a los pocos minutos de haber sido dado a luz, ya puede equilibrarse sobre sus cuatro patas y empezar a marchar tropemente primero y en breve con gran agilidad, alcanzando en muy poco tiempo la versatilidad de los adultos. El hombre por el contrario nace absolutamente inutil, incapaz de sostenerse sobre sus dos pies y caminar, incapaz de buscar alimento por sí mismo, desprovisto de una piel que le permita protegerse de los cambios de temperatura y con suerte pudiendo respirar. Su periodo de inmadurez es largo y requiere de la permanente presencia de un adulto de su especie que lo auxilie en las funciones básicas de supervivencia. La psicología del siglo XX a estado fuertemente inclinada al estudio de este lento proceso de desarrollo y entre ellos destaca el trabajo del psicólogo ruso Lev Vigotsky, que a continuación expondré en una de sus aristas, el desarrollo de las funciones psicológicas superiores.

¿Cómo es que una especie tan inútil logra sin embargo consituirse en la especie dominante de la tierra?, siguiendo a Vigotsky veremos que el desarrollo de las funciones psicológicas superiores del ser humano forman parte de la clave que nos permitirá responder a esta pregunta.

El punto de partida de las teorizaciones del desarrollo ponen un enfasis fundamental y fundacional en la etapa de la infancia, y muchos han sido los modelos utilizados para comprenderla y explicarla, entre ellos destacan los importados desde la botánica y la zoología, siendo este último la puerta de entrada al abordaje de los procesos psicológicos, a través de estudios comparados de conductas animales con conductas humanas. La etología a sido la ciencia dedicada a la producción de este tipo de conocimiento fundamentando el desarrollo psicológico en procesos orgánicos y de maduración biológica.

Lev Vigotsky, si bien a considerado los estudios que intentan dar cuenta del desarrollo psicológico en base a teorías biológicas, a señalado que las funciones superiores de la psiquis humana refiere a comportamientos de caracter cultural y en tanto tal son producidos por la cultura. Las funciones superiores del ser humano constituyen una adquisición posterior al desarrollo orgánico, que sólo se logra por la utilización de signos, base del desarrollo propiamente humano. Este aspecto del desarrollo de las funciones superiores escapa al campo epistemológico de la biología y pertenece a más bien al campo de las ciencias sociales, por lo mismo es que sobre las mismas aún no se había teorizado.

Es gracias a la utilización de signos que el ser humano puede ir más allá de su mero desarrollo biológico y amplificar la capacidad natural de su sistema nervioso. Un ejemplo de ello es la memoria, que es una función superior en tanto puede extenderse más allá de sus posibilidades biológicas al incorporar estímulos artificiales externos que le permitan recordar una mayor cantidad de información. Estos estímulos artificiales son protesis culturales que funcionan y desarrollan de manera distinta a como lo hace un organismo biológico (lenguaje, números, pintura, notas musicales, coordenadas geográficas, etc.). Los signos, son re-presentaciones de los objetos de la naturaleza, y en tanto tal median la relación del sujeto con esta. Es por este motivo que cuantos más signos empiece a utilizar un niño, menor va a ser la experiencia directa de la naturaleza. El acceso a la cultura implica una necesaria pérdida.

La posibilidad de la construcción de una ciencia como la biología es también producto de sistemas semióticos más complejos que se van aprendiendo en el curso del desarrollo de las funciones psicológicas superiores y por lo mismo es que este saber no se excluye de ser un producto más de la cultura y por tanto una interpretación de la realidad humana. Las explicaciones biológicas del desarrollo fundamentadas en la naturaleza quedan entonces bajo cuestionamiento, dado que lo que entendían por procesos naturales no son más que producciones "artificiales" de la cultura, en tanto necesitan de sistemas semióticos para dar cuenta de ellos.

Cristo como símbolo fálico.

Nuevamente estamos en la celebración católica de semana santa, donde se conmemora cada año la pasión de cristo, el úngido, el llamada único hijo de dios que según relatan los evangelios murió para salvar al mundo del pecado. 

Mi intención es reparar en la crucifixión y su valor simbólico para el cristianismo, desde una interpretación amparada en la teoría psicoanalítica. Cristo, como anteriormente ya fue mencionado, es reconocido como el único y verdadero hijo de dios, también llamado el segundo Adam, es el hombre entre los hombres, el hijo del rey de reyes. El valor por tanto que para el mundo católico tiene la crucifixión es escepcional por cuanto el sacrificado adquiere una significación cultural ligada en primer lugar a la metáfora fálica y en segundo lugar al complejo de castración, esto último como cumplimiento mítico de la amenaza paterna.

La significación fálica refiere al cristo como símbolo fálico que se vuelve tal desde el momento de la crucifixión, que es la instancia mítica de realización de la amenza de castración. Cristo fálico en tanto símbolo que se consuma como tal con su muerte. Ya mencionaba Freud que el falo tiene un valor de representación antes que de realidad real, ello teniendo en consideración la tradición grecorromana que antribuía al mismo la potencia soberana, la virilidad trascendente, mágica o sobrenatural del poder masculino, dice textual " el principio luminoso que no tolera sombras no multiplicidad y mantiene la unidad que eternamente mana del ser". (Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis, pp. 137).  

Cristo puede ser comprendido entonces como valor fálico para el cristianismo en tanto símbolo de poder y autoridad que es capaz de salir victorioso de la crucifixión, representación cultural de la amenaza de castración. Si el falo tiene poder de acción, es en tanto símbolo que puede mudarse en otros símbolos tales como la cruz, distintivo propio de aquellos que se identifican como miembros de la feligresía católica apostólica romana. 

Si bien como símbolo puede el falo mudarse en muchos otros, conserva pese a ello su función como representación de potencia y a veces de omnipotencia.

Alexander Bain.

Alexander Bain investigador escocés en 1862 en su libro On the Study of Character siguiendo a Herbert Spencer llega a una noción similar a la de líbido freudiana, al señalar que cada hombre posee una cierta cantidad de energía y dice: "Siendo limitada la naturaleza humana, si la vitalidad de un individuo se aplica mucho a una parte, queda poca vitalidad para las demás partes". Según el autor esta energía circula por tres facultades primarias: la emcoión, la volición y el intelecto, según sea la dirección que siga la energía habría hombres más mentales (intelectuales), motores (con dominio de la voluntad) o vitales (emociones, sensaciones). La metáfora es la de una máquina de tres vávulas que determinan la dirección que siga esta energía. En el psicoanálisis esta energía tiene más de tres maneras de ser procesada (represión, sublimación, condensación etc.), pero es coincidente en el hecho de que aplica una presión y que su tramitación es el gran problema del hombre.