¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría? II

¿Cuál es el efecto más notorio de la moralización de la psiquiatría o más específicamente del diagnóstico de dependencia, abuso y consumo perjudicial de sustancias psicoactivas?. La respuesta es la siguiente a nuestro parecer: disponer agentes diagnosticadores en los extramuros de las instituciones de salud mental, es decir en las empresas, las industrias, las escuelas, las universidades, las familias, las policías, los tribunales, los medios de comunicación, etc. El descentramiento de este diagnóstico respecto del saber médico, es decir su parcial desmedicalización, se dirige hacia el amplio tejido social ahora empoderado de una facultad antes reservada exclusivamente para los clásicos agentes de la salud mental, ya no es necesario haber estudiado medicina para poder entender la adicción. Sin embargo, la condición necesaria de este descentramiento dignóstico es justamente su opuesto, el concentramiento diagnóstico en el saber médico que en tanto científico confiere a los criterios, que hemos llamado morales, el mismo el estatuto de criterios naturales (objetivos). Lo que hemos señalado en entradas anteriores como argumentaciones morales, dentro de este saber se convierten en argumentaciones médicas, y lo que aparecía como inmoral aquí aparece como enfermo.

¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría?

Cuerpo biológico, cuerpo social: el nuevo soporte del diagnóstico.
Si el diagnóstico de la adicción es transferido desde el saber médico a un saber social, cabe preguntarse ¿de qué naturaleza es este saber?, ¿no será que es éste saber el que es transferido al saber médico y no viceversa?. Tan sólo ateniéndonos a los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya podemos aventurar que la naturaleza de este saber social al que confiere toda su particularidad es moral, ¿por qué?. Hemos llegado a tal conclusión atendiendo a la forma de formulación de los criterios establecidos para la dependencia de sustancias psicoactivas, la forma es la del deber, concretamente la de la falta con las obligaciones mencionadas en las entradas anteriores. Si en un principio pensabamos en la posibilidad de un tránsito del ámbito biológico al ámbito social, ahora nos preguntamos si acaso ese tránsito no se habrá realizado en sentido inverso, si es así que ventajas proporciona a la moral instalarse en el discurso psiquiátrico, ¿será que, como ya mencionaba Thomas Szasz, éste último es capaz de individualizar unos conflictos que en su raíz son de naturaleza social?.

Criterios diagnóstico para abuso de sustancias psicoactivas.

A. Un patrón desadapativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítemes siguientes durante un período de 12 meses:

1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencia, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionados con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa,)

2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).

3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia.)

4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problems interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de drogas.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas. Daniel Seijas B.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.II

El análisis del diagnóstico del "beber problema" y "abuso" nos sirve a modo de introducción para una crítica que llega hasta el propio trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas, haciendo notar cómo el objeto de estudio de la ciencia psiquiátrica vira del cuerpo individual al cuerpo social. Si antes los daños producidos por la ingesta de psicotrópicos la medicina los localizaba en el silencio del organismo biológico, ahora los articula y lee en la queja del organismo social. El consumo se sanciona ahora como un incumplimiento con las obligaciones laborales, estudiantiles y familiares, pero por sobretodo con la ley, tal cual reza uno de los criterios diagnósticos para el Abuso de sustancias psicoactivas del manual de psiquiatría DSM-IV:

"Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej. arrestos por comportamiento escandaloso debido a sustancias)".

Pero ¿cuándo la psiquiatría abandonó el cuerpo biológico como soporte de la salud y la enfermedad y pasó a leer los signos y síntomas de una patología en el seguimiento o no de los preceptos morales que la sociedad establece?, ¿cuándo el escándalo y perturbación del orden público se convirtió en asunto de una ciencia natural?. La respuesta, a nuestro parecer, es que la psiquiatría se ocupa de este tipo de temáticas cuando el diagnóstico deja de ser parte del saber médico para formar parte de un particular saber social que es el que ahora designa como sano o enfermo, adicto o no adicto a los individuos, tomando como base el cumplimiento o desacato de determinados deberes. Este diagnóstico entonces ya no es excluisvo de la figura del médico, sino que se hace extensivo a la familia, los amigos, el empleador, el profesor, el compañero de curso o de trabajo, la policía, el juez, etc. Todos ellos participan del diagnóstico, aunque sólo sea para advertir un potecial caso de adicción al consumo de sustancias psicoactivas. El diagnóstico de esta forma deja de estar recluido en el espacio del consultorio, posta u hospital para instalarse en un espacio social más amplio que comienza a funcionar como un gran sanatorio mental. Los agentes del poder psiquiátrico se multiplican y la cobertura de su actuar igualmente se maximiza.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.

¿Por qué razón la psiquiatría en el diagnóstico del consumo de sustancias psicoactiva a incorporado criterios no médicos?. La intuición que nos mueve a formular y dar respuesta a esta pregunta consiste en que el diagnóstico de "beber problema" y "abuso de sustancias" no son estrictamente médicos puesto que caen fuera del objeto de estudio de esta ciencia natural, en la medida que prescinde de toda etiología físico-química para configurar dicho cuadro. Como evidencia de nuestras intuiciones nos bastará repasar y analizar los criterios diagnósticos que ofrecen algunos autores y manuales de psiquiatría. Daniel Seijas en el compendio de Psiquiatría Clínica, cuyo editor es Andrés Heerlein (2000), nos indica que el principal factor articulador del diagnóstico de "beber problema" o "abuso" son los factores de riesgo psicosocial que dependen no de evidencia orgánica objetiva, como por ejemplo el clásico "consumo perjudicial", sino que del juicio negativo que terceros puedan hacer respecto del consumo de sustancias psicoactivas que un individuo pueda tener. Otro tanto ocurre también con el ya famoso Modelo Biopsicosocial, que figura dentro del apartado que el anterior autor reserva para la Etiopatogenia y abuso del cosumo de drogas. La construcción de este modelo apunta a incluir justamente al entorno del individuo bajo la forma de "factores socioculturales", cito:

"Ampliamente aplicado en psiquiatría, considera la etiología de las adicciones como multifactorial, lo que implica la interacción de factores de predisposición genética y biológicos, con factores psicológicos y socioculturales." (Seijas citado en Heerlein, 2000, p.206)

Pero nuevamente ¿qué son los factores socioculturales?. No deja de reverberar entonces nuestra sospecha de que aquí se hace participar el juicio moral que terceros puedan establecer respecto de cuando es o no negativo para la salud la ingesta de un determinado psicoactivo. Ese juicio consagrado como criterio diagnóstico es lo que levanta nuestra suspicacia, y para dar prueba de lo que decimos citamos el manual de psiquiatría DSM-IV para el diagnóstico de abuso en uno de sus criterios:

"1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.e.: ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspenciones, o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)"

Si acaso aún quedan dudas invitamos a quien quiera a que continue leyendo los criterios diagnósticos en especial el tercero y cuarto, además de los criterios referidos a la dependencia. Como leemos, el consumo de sustancia no se descrubre sino por el incumplimiento con el deber, es este el que funciona como criterio para llegar a sospechar de un consumo. Pero ¿el deber es acaso materia de estudio de la medicina o de la moral?. Aquí es en donde entra en flagrantes contradicciones una psiquiatría que se pretende ciencia natural.

Dificultades de la conceptualización de uso, abuso y dependencia.

La anterior entrada establece dos grandes distinciones diagnósticas, la primera es el "consumo perjudicial" que implica únicamente los perjuicios mentales y físicos para el individuo como tal y la segunda es el "beber problema" y "abuso" que involucran al individuo y también a su entorno, pero ¿qué cosa es el entorno?. Esta segunda conceptualización diagnóstica intenta ser más abarcativa del proceso de consumo de sustancia, sin embargo no establece con claridad en qué sentido incluye no sólo los factores físicos y sociales, y menos aún a qué se refiere con problemática multifactorial, lo que vuelve paradojalmente oscuro su intento de aclaración. Ahora, si bien es cierto el juicio negativo que terceros puedan hacer del consumo de sustancia de un individuo no es indicativo de un caso de consumo perjudicial, si puede serlo de un caso de beber problema o de abuso, en tanto estos diagnósticos incluyen la percepción de los otros de los riesgos que este conlleva. Otro tanto ocurre a la inversa, dado que no todo beber problema ni abuso es necesariamente un consumo perjudicial y no constituye necesariamente una enfermedad. Al parecer es a esto a lo que se refiere el involucramiento del entorno y la problemática multifactorial, que excede el estricto ámbito de la medicina ya que incorpora a su diagnóstico la noción de riesgo psicosocial cuyo lugar de articulación no puede ser otro sino el de la subjetividad de los terceros (familiares, amigos, compañeros de trabajo, de curso, profesores, empleadores, funcionarios de atención primaria, etc.). Ahora bien, ¿qué tipo subjetividad es la que deviene tras la conceptualización de riesgo psicosocial?. Estas preguntas no resultan triviales desde el momento en que la medicina psiquiátrica, ciencia objetiva, abandona las tradicionales etiologías orgánico-químicas que reserva a la explicación de la salud mental (consumo perjudicial), para adentrarse en factores socioculturales, destacando la convocatoria de los mismos únicamente bajo la forma de riesgos y no por ejemplo de "ventajas psicosociales de la droga y el alcohol". Pero incluso, antes de hablar si quiera de la forma como la psiquiatría hace aparecer lo social en el diagnóstico referido al consumo de sustancias, habría interrogarse acerca de ¿por qué tiene que recurrir a criterios no médicos para generar un diagnóstico que se pretende de caracter médico en torno al consumo de sustancias?

Definiciones de uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas.

Algunos de los términos que se aplcian al uso de drogas y a los usuarios tienen un estigma y un juicio valórico asociado, tanto por la sustancia aquí descrita como también por las actitudes de los observados. Por eso es importante, cuando nos referimos al tema, dentro de los posible asumir términos neutrales, que nos permitan definir claramente los patrones clínicos a los que nos queremos referir.El término adicción es una palabra muy amplia y que ha sido utilizada popularmente para definir diferentes tipos de conductas adictivas:

Ej: Alcoholismo
Drogadicción
Tabaquismo
Adicción al juego
Adicción a la comida (Obesidad)
Adicción al sexo
Adicción a Internet

Detrás del término "adicto" o del de "alcohólico" hay una persona que generalmente es segregada, estigmatizada y rechazada tanto por la sociedad, como incluso por los servicios de salud (publicos y privados), Isapres y por qué no decir también, los servicios de psiquiatría. Un cambio en la nomeclatura a un "bebedor problema" con o sin dependencia, enfatiza un poco más el foco de preocupación, que es más amplio que simplemente la dependencia de la sustancia, sino también los problemas asociados que el consumo de este tipo de sustancias genera a la persona y a su entorno, permitiendo intentar intervenciones preventivas.

(...) El "beber problema" o "uso problemático de droga" puede producirse con dependencia o sin dependencia. (...) Pero también tenemos el consumo perjudicial (según ICD-10), en que se trata de una forma de consumo que está afectando ya la salud física (como en caso de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía perenteral)o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es sólo por el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detección o ruptura matrimonial. Las intoxicaciones agudas y las resacas son en sí mismas evidencia suficiente "del daño para la salud" requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. Es importante considerar este último también, por cuanto difiere del término de abuso del DSM-IV en que su origen parace ser más clínico, considerando las patologías y diagnósticos que pueden derivarse del uso de las sustancias. En el caso de abuso, prevalece la condición de riesgo psicosocial, sin considerar posibles morbilidades clínicas que puede presentar la persona en la historia natural de la enfermedad, por cuyas razones puede iniciar la consulta o la sospecha diagnóstica de problemas asociados.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas, Daniel Seijas B.