Para una clasificación por la función psicoactiva de las drogas.

Antonio Escohotado (1995) propone ordenar las drogas psicoactivas por su psicoactividad (subjetividad) en tres esferas:

Primera Esfera: alivio del dolor, del sufrimiento y del desasosiego, llamando dolor a la respuesta inmediata ante alguna lesión, sufrimiento a la respuesta ante una pérdida actual o posible y desasosiego a lo que impide dormir, concentrarse o simplemente existir sin angustia.
Segunda Esfera: es el estado de ajenidad o como dice el poeta "no desear los deseos", que se manifiesta como pereza, impotencia y aburrimiento.
Tercera Esfera: curiosidad intelectual y corazón aventurero, mal adaptados a una vida inmersa en rutinas y anticipada por otros, cuya aspiración es abrirse horizontes propios.

A cada esfera, antes mencionada, le corresponde alopáticamente un tipo de droga:

Drogas de paz interior: abarcan desde una sutil hibernación hasta el plácido embrutecimiento.
Drogas de energía: incrementan las tensión de los circuitos eléctricos.
Drogas de excursión: promoven la exploración de zonas no recorridas del ánimo y la conciencia.

Escohotado, A. (1995) Aprendiendo de las drogas. Usos y abusos, prejuicios y desafíos.

Síndrome de abstinencia de alcohol. (DSM-IV)

A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongadoy en grandes cantidades.

B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A:

(1) hiperactividad autonómica (p. ej. sudación o más de 100 pulsaciones)
(2) temblor distal de las manos
(3) insomnio
(4) náuseas o vómitos
(5) alucionaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitación psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epiléptica)

C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no se deben a enferemedad médica ni se explican mejor por la presencia de trastorno mental.

Especificar si:

Con alucionaciones perceptivas: Estas especificación debe anotarse en el caso poco frecuente de que las alucionaciones con juicio de realidad intacto o las ilusiones auditivas, visuales o táctiles aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucionaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucionaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto, debe considerarse un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancia, con alucionaciones.

DSM-IV-TR. Brevario Criterios Diagnósticos (2002).

Legitimación científica de la moral antidrogas.

Hemos revisado (especialmente en el diagnóstico de abuso) cómo los criterios asociados a los trastornos de la adicción se redactan parcialmente como faltas al deber o incumplimiento de las obligaciones, es decir como infracciones morales. Si tal es la situación, cabe preguntarse entonces ¿por qué ocurre esto?. Al parecer el hecho de que estas infracciones esten rotuladas bajo un diagnóstico psiquiatrico, confiere a las mismas el valor de una verdad científica, en tanto que no son sólo son infracciones, sino que ante todo síntomas de una enfermedad, tanto como lo son la tolerancia al consumo de sustancias psicoactivas (neuroadaptación) como los daños físicos que éstas producen. Hay una diferencia entre hablar de meras infracciones a hablar de síntomas, éstos últimos permiten comprobar y legitimar médicamente la verdad de las aprenciones morales y el cuidado por el cumplimiento de las tareas a que ellas obligan, no sólo mediante los tratamientos psicoterapéuticos y la farmacoterapia mental, sino que también, y aquí está lo importante, mediante el ejercicio de la vigilancia diagnóstica que el conjunto de actores e instituciones sociales pueda hacer. Lo que en el diagnóstico de dependencia aparece como un aparente acto fallido en la falta ante el imperativo, en el diagnóstico de abuso se consagra como una decidida sanción de la norma moral. Esta normal moral, al haber pasado por el cedazo diagnóstico de la medicina psiquiatrica, afecta al propio cuerpo (moral orgánica), apunta a su control para la efectiva realización de determinados preceptos, la investigación neurológica en el campo de los dependencias bien podríamos hipotetizar funciona en sentido, pese a qué algunos podrían acusarnos de excesiva especulación, no obstante nos vemos forzados a ello comprendiendo que el fin práctico al que apunta el suministro de determinados fármacos es justamente la merma de los criterios diagnósticos antes mencionados.

Diagnóstico de dependencia de sustancias psicactivas. (DSM IV)

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítem siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1)Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes item:

a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítem:

a. Síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas).

b. Se toma la misma sustancia (o muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej. visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. Ej. fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

6) Reducción de importante actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de sustancia.

7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recividantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.Ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Codificadores del curso de la dependencia:

0 Remisión total temprana
1 Remisión parcial temprana
2 Remisión total sostenida
3 Remisión parcial sostenida
4 En entorno controlado
5 Leve/Moderado/Grave.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas. Daniel Seijas B.

¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría? II

¿Cuál es el efecto más notorio de la moralización de la psiquiatría o más específicamente del diagnóstico de dependencia, abuso y consumo perjudicial de sustancias psicoactivas?. La respuesta es la siguiente a nuestro parecer: disponer agentes diagnosticadores en los extramuros de las instituciones de salud mental, es decir en las empresas, las industrias, las escuelas, las universidades, las familias, las policías, los tribunales, los medios de comunicación, etc. El descentramiento de este diagnóstico respecto del saber médico, es decir su parcial desmedicalización, se dirige hacia el amplio tejido social ahora empoderado de una facultad antes reservada exclusivamente para los clásicos agentes de la salud mental, ya no es necesario haber estudiado medicina para poder entender la adicción. Sin embargo, la condición necesaria de este descentramiento dignóstico es justamente su opuesto, el concentramiento diagnóstico en el saber médico que en tanto científico confiere a los criterios, que hemos llamado morales, el mismo el estatuto de criterios naturales (objetivos). Lo que hemos señalado en entradas anteriores como argumentaciones morales, dentro de este saber se convierten en argumentaciones médicas, y lo que aparecía como inmoral aquí aparece como enfermo.

¿Psiquiatrización de la moral o moralización de la psiquiatría?

Cuerpo biológico, cuerpo social: el nuevo soporte del diagnóstico.
Si el diagnóstico de la adicción es transferido desde el saber médico a un saber social, cabe preguntarse ¿de qué naturaleza es este saber?, ¿no será que es éste saber el que es transferido al saber médico y no viceversa?. Tan sólo ateniéndonos a los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya podemos aventurar que la naturaleza de este saber social al que confiere toda su particularidad es moral, ¿por qué?. Hemos llegado a tal conclusión atendiendo a la forma de formulación de los criterios establecidos para la dependencia de sustancias psicoactivas, la forma es la del deber, concretamente la de la falta con las obligaciones mencionadas en las entradas anteriores. Si en un principio pensabamos en la posibilidad de un tránsito del ámbito biológico al ámbito social, ahora nos preguntamos si acaso ese tránsito no se habrá realizado en sentido inverso, si es así que ventajas proporciona a la moral instalarse en el discurso psiquiátrico, ¿será que, como ya mencionaba Thomas Szasz, éste último es capaz de individualizar unos conflictos que en su raíz son de naturaleza social?.

Criterios diagnóstico para abuso de sustancias psicoactivas.

A. Un patrón desadapativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítemes siguientes durante un período de 12 meses:

1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencia, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionados con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa,)

2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).

3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia.)

4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problems interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de drogas.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas. Daniel Seijas B.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.II

El análisis del diagnóstico del "beber problema" y "abuso" nos sirve a modo de introducción para una crítica que llega hasta el propio trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas, haciendo notar cómo el objeto de estudio de la ciencia psiquiátrica vira del cuerpo individual al cuerpo social. Si antes los daños producidos por la ingesta de psicotrópicos la medicina los localizaba en el silencio del organismo biológico, ahora los articula y lee en la queja del organismo social. El consumo se sanciona ahora como un incumplimiento con las obligaciones laborales, estudiantiles y familiares, pero por sobretodo con la ley, tal cual reza uno de los criterios diagnósticos para el Abuso de sustancias psicoactivas del manual de psiquiatría DSM-IV:

"Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej. arrestos por comportamiento escandaloso debido a sustancias)".

Pero ¿cuándo la psiquiatría abandonó el cuerpo biológico como soporte de la salud y la enfermedad y pasó a leer los signos y síntomas de una patología en el seguimiento o no de los preceptos morales que la sociedad establece?, ¿cuándo el escándalo y perturbación del orden público se convirtió en asunto de una ciencia natural?. La respuesta, a nuestro parecer, es que la psiquiatría se ocupa de este tipo de temáticas cuando el diagnóstico deja de ser parte del saber médico para formar parte de un particular saber social que es el que ahora designa como sano o enfermo, adicto o no adicto a los individuos, tomando como base el cumplimiento o desacato de determinados deberes. Este diagnóstico entonces ya no es excluisvo de la figura del médico, sino que se hace extensivo a la familia, los amigos, el empleador, el profesor, el compañero de curso o de trabajo, la policía, el juez, etc. Todos ellos participan del diagnóstico, aunque sólo sea para advertir un potecial caso de adicción al consumo de sustancias psicoactivas. El diagnóstico de esta forma deja de estar recluido en el espacio del consultorio, posta u hospital para instalarse en un espacio social más amplio que comienza a funcionar como un gran sanatorio mental. Los agentes del poder psiquiátrico se multiplican y la cobertura de su actuar igualmente se maximiza.

Críticas al diagnóstico psiquiátrico de abuso y dependencia.

¿Por qué razón la psiquiatría en el diagnóstico del consumo de sustancias psicoactiva a incorporado criterios no médicos?. La intuición que nos mueve a formular y dar respuesta a esta pregunta consiste en que el diagnóstico de "beber problema" y "abuso de sustancias" no son estrictamente médicos puesto que caen fuera del objeto de estudio de esta ciencia natural, en la medida que prescinde de toda etiología físico-química para configurar dicho cuadro. Como evidencia de nuestras intuiciones nos bastará repasar y analizar los criterios diagnósticos que ofrecen algunos autores y manuales de psiquiatría. Daniel Seijas en el compendio de Psiquiatría Clínica, cuyo editor es Andrés Heerlein (2000), nos indica que el principal factor articulador del diagnóstico de "beber problema" o "abuso" son los factores de riesgo psicosocial que dependen no de evidencia orgánica objetiva, como por ejemplo el clásico "consumo perjudicial", sino que del juicio negativo que terceros puedan hacer respecto del consumo de sustancias psicoactivas que un individuo pueda tener. Otro tanto ocurre también con el ya famoso Modelo Biopsicosocial, que figura dentro del apartado que el anterior autor reserva para la Etiopatogenia y abuso del cosumo de drogas. La construcción de este modelo apunta a incluir justamente al entorno del individuo bajo la forma de "factores socioculturales", cito:

"Ampliamente aplicado en psiquiatría, considera la etiología de las adicciones como multifactorial, lo que implica la interacción de factores de predisposición genética y biológicos, con factores psicológicos y socioculturales." (Seijas citado en Heerlein, 2000, p.206)

Pero nuevamente ¿qué son los factores socioculturales?. No deja de reverberar entonces nuestra sospecha de que aquí se hace participar el juicio moral que terceros puedan establecer respecto de cuando es o no negativo para la salud la ingesta de un determinado psicoactivo. Ese juicio consagrado como criterio diagnóstico es lo que levanta nuestra suspicacia, y para dar prueba de lo que decimos citamos el manual de psiquiatría DSM-IV para el diagnóstico de abuso en uno de sus criterios:

"1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa (p.e.: ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspenciones, o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)"

Si acaso aún quedan dudas invitamos a quien quiera a que continue leyendo los criterios diagnósticos en especial el tercero y cuarto, además de los criterios referidos a la dependencia. Como leemos, el consumo de sustancia no se descrubre sino por el incumplimiento con el deber, es este el que funciona como criterio para llegar a sospechar de un consumo. Pero ¿el deber es acaso materia de estudio de la medicina o de la moral?. Aquí es en donde entra en flagrantes contradicciones una psiquiatría que se pretende ciencia natural.

Dificultades de la conceptualización de uso, abuso y dependencia.

La anterior entrada establece dos grandes distinciones diagnósticas, la primera es el "consumo perjudicial" que implica únicamente los perjuicios mentales y físicos para el individuo como tal y la segunda es el "beber problema" y "abuso" que involucran al individuo y también a su entorno, pero ¿qué cosa es el entorno?. Esta segunda conceptualización diagnóstica intenta ser más abarcativa del proceso de consumo de sustancia, sin embargo no establece con claridad en qué sentido incluye no sólo los factores físicos y sociales, y menos aún a qué se refiere con problemática multifactorial, lo que vuelve paradojalmente oscuro su intento de aclaración. Ahora, si bien es cierto el juicio negativo que terceros puedan hacer del consumo de sustancia de un individuo no es indicativo de un caso de consumo perjudicial, si puede serlo de un caso de beber problema o de abuso, en tanto estos diagnósticos incluyen la percepción de los otros de los riesgos que este conlleva. Otro tanto ocurre a la inversa, dado que no todo beber problema ni abuso es necesariamente un consumo perjudicial y no constituye necesariamente una enfermedad. Al parecer es a esto a lo que se refiere el involucramiento del entorno y la problemática multifactorial, que excede el estricto ámbito de la medicina ya que incorpora a su diagnóstico la noción de riesgo psicosocial cuyo lugar de articulación no puede ser otro sino el de la subjetividad de los terceros (familiares, amigos, compañeros de trabajo, de curso, profesores, empleadores, funcionarios de atención primaria, etc.). Ahora bien, ¿qué tipo subjetividad es la que deviene tras la conceptualización de riesgo psicosocial?. Estas preguntas no resultan triviales desde el momento en que la medicina psiquiátrica, ciencia objetiva, abandona las tradicionales etiologías orgánico-químicas que reserva a la explicación de la salud mental (consumo perjudicial), para adentrarse en factores socioculturales, destacando la convocatoria de los mismos únicamente bajo la forma de riesgos y no por ejemplo de "ventajas psicosociales de la droga y el alcohol". Pero incluso, antes de hablar si quiera de la forma como la psiquiatría hace aparecer lo social en el diagnóstico referido al consumo de sustancias, habría interrogarse acerca de ¿por qué tiene que recurrir a criterios no médicos para generar un diagnóstico que se pretende de caracter médico en torno al consumo de sustancias?

Definiciones de uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas.

Algunos de los términos que se aplcian al uso de drogas y a los usuarios tienen un estigma y un juicio valórico asociado, tanto por la sustancia aquí descrita como también por las actitudes de los observados. Por eso es importante, cuando nos referimos al tema, dentro de los posible asumir términos neutrales, que nos permitan definir claramente los patrones clínicos a los que nos queremos referir.El término adicción es una palabra muy amplia y que ha sido utilizada popularmente para definir diferentes tipos de conductas adictivas:

Ej: Alcoholismo
Drogadicción
Tabaquismo
Adicción al juego
Adicción a la comida (Obesidad)
Adicción al sexo
Adicción a Internet

Detrás del término "adicto" o del de "alcohólico" hay una persona que generalmente es segregada, estigmatizada y rechazada tanto por la sociedad, como incluso por los servicios de salud (publicos y privados), Isapres y por qué no decir también, los servicios de psiquiatría. Un cambio en la nomeclatura a un "bebedor problema" con o sin dependencia, enfatiza un poco más el foco de preocupación, que es más amplio que simplemente la dependencia de la sustancia, sino también los problemas asociados que el consumo de este tipo de sustancias genera a la persona y a su entorno, permitiendo intentar intervenciones preventivas.

(...) El "beber problema" o "uso problemático de droga" puede producirse con dependencia o sin dependencia. (...) Pero también tenemos el consumo perjudicial (según ICD-10), en que se trata de una forma de consumo que está afectando ya la salud física (como en caso de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía perenteral)o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es sólo por el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detección o ruptura matrimonial. Las intoxicaciones agudas y las resacas son en sí mismas evidencia suficiente "del daño para la salud" requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. Es importante considerar este último también, por cuanto difiere del término de abuso del DSM-IV en que su origen parace ser más clínico, considerando las patologías y diagnósticos que pueden derivarse del uso de las sustancias. En el caso de abuso, prevalece la condición de riesgo psicosocial, sin considerar posibles morbilidades clínicas que puede presentar la persona en la historia natural de la enfermedad, por cuyas razones puede iniciar la consulta o la sospecha diagnóstica de problemas asociados.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000) Dependencias de sustancias psicoactivas, Daniel Seijas B.

Diagnóstico de dependencias: Comorbilidad.

Estudios estadísticos de comorbilidad.

Existen dos grandes estudios realizados en Estados Unidos que examinan los TD (Trastornos de Dependencia) grupalmente (Kessler 1996. Kessler 1997) (Regier et al.1990):

El primero de ellos es el "Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study". Este estudio basado en criterios DSM-III, utilizó una entrevista estructurada (DIS) sobre una población de 20.291 personas, considerando tanto sujetos en la comunidad como en instituciones (de salud mental y prisiones). (...) Este estudio si bien fue efectuado en una gran muestra, recogida de cinco ciudades de Estados Unidos, no fue diseñado para ser representativo de dicho país.

El segundo de ellos es el "National Comorbidity Survey (NCS)" efectuado en una muestra nacional de 8.098 sujetos entre los 15 y los 54 años, basado en criterios DSM III-R y realizado con la utilización de la entrevista estructurada CIDI.(...) fue diseñado de una manera representativa de la población no institucionalizada de Estados Unidos.

(De ambos estudios en esta ocasión tan sólo conservaré los resultados obtenidos en lo referente a Trastornos de Personalidad Antisocial, Trastornos de la Ansiedad y Trastornos del Ánimo).

Trastorno de Personalidad Antisocial.

En el estudio ECA se observó que el 83,6% de los que cumplieron criterios para Trastornos de Personalidad Antisocial presentaron además algún trastorno por consumo de sustancias.

Trastorno de Ansiedad.

UN 23,7% de los sujetos nos de Ansiedad.que reportaron algún trastorno de ansiedad (14,6% de la muestra) en el estudio ECA, presentó también un trastorno por consumo de sustancias. Destaca en este grupo la alto asociación de Trastornos de Pánico (35,8%) y Trastorno Obsesivo Compulsivo (32,8%)con trastorno por consumo de sustancias. El particular el trastorno de pánico se asocia tres veces más con dependencia de drogas que con trastornos de alcohol u otro trastorno por consumo de drogas.

Trastornos del Ánimo.

El 32% de personas que reportaron algún trastorno afectivo (8,3% de la muestra) en el estudio ECA presentaron también un trastorno por consumo de sustancias. El trastorno Bipolar tipo I se asoció en un 60,7% de los casos por trastornos de consumo de sustancias, en particular de alcohol. Así mismo, el riesgo de presentar una dependencia de sustancias en un Trastorno Bipolar fue el doble al observado en el trastorno depresivo unipolar. En el NCS se observó que las comorbilidades de vida más frecuentes del Trastorno Depresivo Mayor son los Trastornos Ansiosos y los Trastornos por Consumo de Sustancia, en particular la dependencia de Alcohol(23,5%).

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)Capítulo 9 Dependencias de sustencias psicoactivas. Daniel Seijas B.