Sobre la aptitud "científica" ante el uso cultural del alcohol.

Una postura muy distinta a la expresada por el psicoanalista Mauricio García (2001) es la del Jefe de Tratamiento y Rehabilitación del CONACE Mariano Montenegro en un reportaje del diario La Tercera del 23 de diciembre del 2009, cito:

Beber para "hacerse hombre".

En Chile, la costumbre que los padres inicien a sus hijos en el consumo de alcohol tendría sus orígenes en la década de 1930 en Valparaíso, donde se acostumbraba a dar cerveza a los pequeños. "Estaba la idea de que el niño chico, para que se hiciera hombre, había que enseñarle a tomar. La parte más abrupta indicaba que había que emborracharlo", indica Florenzano.

"Eso es absolutamente falso, mitología sin evidencia científica", afirma Montenegro. Según el experto, las estadísticas indican que en el inicio temprano en la ingesta de alcohol duplica la posibilidad de ser consumidor problemático y aumenta en ocho veces el riesgo de consumir drogas como marihuana y cocaína.


Llama la atención el categórico juicio que emite Montenegro respecto de un significado cultural asignado al beber alcohol, pero más nos alerta la completa censura que establece en torno a la posibilidad de encontrar un uso ajeno al que los clásicos manuales de psiquiatría y la estadística asociada dan a dicho consumo. Cualquier investigación que se aventure a la indagación de la subjetividad construida en torno a referentes populares del alcohol deberá hacer frente a este escollo moral que algunos "expertos" expondrán defendiendo lo que ellos consideran es la "evidencia científica".

El exámen estadístico de estas representaciones culturales del uso del alcohol no explicitan la lógica interna que articula y da sentido al consumo del mismo, sino antes bien expresan y confirman prejuicios que los propios agentes de la salud pública tienen respecto de los grupos marginales de la sociedad. A este fin sirve la evidencia científica, más que a explicar determinados fenómenos a sustentar posiciones de autoridad. García (2001) ya lo señalaba:

"El sólo hecho de situarse frente a estos discursos pensando que se trata sólo de creencias, lleva implícito una toma de posición etnocentrista: "lo que la gente cree no es verdad, sino sería un saber y no una creencia". (p.63)

Una función cultural del alcohol.

Mauricio García en una publicación de la revista Persona y Sociedad (2001) nos señala uno de los usos que la cultura asigna al consumo de bebidas alcohólicas, ofreciendo una tentativa de comprensión desde la etnografía y la antropología estructural. El artículo trata de la enfermedad del susto causada por el encuentro con un espíritu femenino llamado la Fantasma, una mujer vieja que casi siempre se la ve de espaldas por la noche, vistiendo una túnica negra que le llega hasta los tobillos. "Pero si tiene la mala suerte de verle su rostro entonces el sujeto queda asustado" (García, 2001, p. 64) El rostro de esta mujer es horrible y quien lo vea queda asustado o "tomado" por su mirada. De ahí en más la persona pierde la fuerza vital, incluso el alma, sobreviniendo parálisis transitorias, mutismo e impotencia sexual.

La terapéutica para hacer frente a este malestar consiste en beber vino, pisco o agua ardiente, única "contra" para este espíritu. Un número reducido se convierten en alcohólicos pero la mayoría queda en el estadio de bebedores excesivos, "pero lo importante es que para estos pacientes el beber es la forma de curarse"(García, 2001. p. 65) El discurso cultural, dice García (2001), explota la ambiguedad de la palabra 'curarse' que significa simultáneamente sanarse y emborracharse. Esta palabra y los dos discursos en los que ella se articula, anuda la esfera de la salud con la esfera de la ebriedad, es más García (2001) discurre diciendo que a lo mejor es por eso que al brindar decimos '¡salud!'.

El espacio del bar en Chile llama mucho la atención porque está dispuesto de tal forma que las mesas, al parecer desparramadas, funcionan en realidad como núcleos confesionales, donde se habla despacito y a media luz. El tiempo no es cuantitativo puesto no se mide en horas, sino que más bien es cualitativo en tanto se mide en botellas, devolviendo el control del mismo a los propios sujetos que le imprimen su ritmo. Además, dada la asecendiente rural de quienes frecuentan estos espacios, tienden a recrear en el bar las coordenadas una cultura marcadamente religiosa. (García, 2001)

Persona y Sociedad, volumen XV, Nº3 Diciembre de 2001. Representaciones culturales del sufrimiento en la cultura popular chilena: el caso de la enfermedad del susto. Mauricio García.

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Haciendo un poco de historia.

La marihuana: los primeros reportes de la existencia de una dependencia y síntomas de privación referentes a la marihuana fueron planteados por Jones en la década del 40 y por Kaymacalan en la del 70. En 1987 se incluye dentro del DSM-III R como droga productora de dependencia y en 1996 las investigaciones muestran la existencia de síntomas de privación.

La cocaína: los incas utilizaban la hoja de coca para combatir la puna y el cansancio, especialmente los agricultores, además de servía como objeto de intercambio. Los españoles prohibieron su consumo, sin embargo nuevamente fue utilizada por los indígenas que trabajaban en la mina y la agricultura. De la hoja de coca se obtuvo la cocaína empleada como anestésico y a partir del siglo XIX su consumo se hizo masivo (Seijas (en Heerlein, 2000 ) autor del cual se extraen estas viñetas curiosamente decide llamar a este consumo masivo una epidemia):

Jarabes farmacéuticos

Chocolates

Vin Mariani (vino Bordeaux)

Cigarrillos

Bebida Coca-Cola hasta 1904

Sigmund Freud investigó los efectos de la cocaína en su trabajo "Über Coca", Sherlock Holmes se la inyectaba para aumentar su agudeza y sagacidad en el análisis de los casos. Igualmente se la utilizó para tratamiento en la Asociación Americana de Rinitis Alérgica en 1940.

Las benzodiazepinas: fueron descubiertas por Sternbach en 1961 y revolucionó el tratamiento de los trastornos de la ansiedad. En 1980, que es cuando estudios demostraron su capacidad para producir privación y dependencia, comenzaron a ser reguladas en Chile. Ese mismo año se empiezan a vender con receta retenida algunas de ellas y ya en la década de los 90 su totalidad.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Dos modelos neuroadaptativos (neuroquímicos).

a)Sensibilización: ocurre como consecuencia de la exposición intermitente a una droga, en cambio la toleracia es más frecuente que ocurra con la exposición contínua. Los cambios en el deseo de consumo se cree que es incrementado por la exposición repetida a drogas de abuso, mientras que el deseo patológicamente fuerte podría definir y definirse como la compulsión al consumo. La exposición condicionada puede llevar a la compulsión a consumir la droga o "craving".

b)Mecanismo adaptativo homeostático: es el que permite que el efecto agudo inicial de la droga sea contrarrestado por cambios homeostáticos en sistemas que median los efectos primarios de la droga (respuesta compensatoria de Siegel).

Teoría de los procesos oponentes: Solomon y Corbit postulan que la tolerancia y la dependencia se encuentran íntimamente ligadas. Los estados afectivos placenteros o aversivos son automáticamente contrarrestados por mecanismos mediados centralmente que reducen la intesidad de estos cambios afectivos. Ejemplo de esta neuroadaptación es la a) disminución de la transmisión dopaminérgica y serotoninérgica en el nucleo accumbens durante la privación de drogas; b) el incremento de la sensibilidad de receptores opioides en el núcleo accumbens durante la privación de opiáceos; c) disminución gabaérgica e incremento de la transmisión glutamatérgica tipo NMDA durante la privación alcohólica; d) cambios regionales diferenciales en la función del receptor de nicotina; y e) la función del factor liberador de corticotropina parece estar activado durante la privación aguda de alcohol u opiáceos y podrían mediar aspectos del estrés asociado con la abstinencia.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Me gusta el vino.

Algunos fragmentos de la canción popular de Tito Fernández "El Temucano". El alcohol en el folclore chileno y la función asignada por nuestra propia cultura.

"Me gusta el vino porque el vino es bueno
porque lo saca el trabajo de la tierra
porque emborracha cuando uno está sereno
y porque alegra cuando uno tiene pena.

Me gusta el vino porque chicotea cuando uno anda de lacho
por ahí y no se anima.

Cuando canta en la rodaja de una espuela o dibuja en l' enagua de una china."

"Me gusta el vino porque m' hizo llorar no sé por onde
cuando salí a tomar con los amigos
y traté de mostrar que yo era un hombre
cuando no se me sacaba ni el ombligo.

Me gusta el vino porque me hizo daño
cuando me tocó el olvido hace algún tiempo
cuando pasé tomando casi un año
y no pude arrancármela de adentro.

Me gusta el vino porque no fue vicio
más bien fue una lección bien aprendida.
La vida nos exige sacrificio
y no puede andar tirando una por ai uno la vida.

Me gusta el vino porque estoy contento
porque puse otro cuento en la guitarra
porque puedo cantar con sentimiento
de las cosas y la gente de mi patria."

"... Allá va la muerte
me está esperando
allá va debajo
de la enramada...

Vaya un consejo en serio pa'l que quiera:
Hay que medirse pa' tomar sin propasarse.
Yo por ejemplo, de la guata hasta la pera
hago seis litros y cuarto ¡Sin envase!"

Diagnóstico de dependencia de alcohol

NATURALEZA DE LA DEPENDENCIA.

Al parecer Seijas (Heerlein, 2000) ubica la dependencia dentro de los llamados "problemas adictivos", en el sentido que llama a no entender por dependencia todo lo relacionado a los mismos "ya que muchos pacientes con problemas derivados del consumo de alcohol o drogas no sufren del trastorno por dependencia" (Seijas en Heerlein, 2000, p.184). Asimismo advierte que un diagnóstico mecanicista que cree que la dependencia existe o no existe sólo porque cumple con determinados criterios es insuficiente, dado que los mismos son una "simplificación que rebaja el arte que el tratante debe desarrollar para establecer dicho diagnóstico" (Seijas en Heerlein, 2000). Lo importante recalca este autor es reconocer la sutileza de la sintomatología para captar si existe o no tal condición y en que grado de desarrollo. Otros aspecto a considerar junto con la sintomatología propia de los problemas adictivos son:

• La personalidad del individuo (impulsividad y agresividad del consumo).
• Influencias ambientales (tolerancia por el consumo de una droga, pero no de otras).
• Fuerzas culturales (lenguaje, subcultura de consumo, marginalidad).

Todos estos aspectos nos permiten reconocer el grado de dependencia y por consiguente las particularidades del paciente, sin ver la adicción como una entidad fija. Identificar el grado de consumo y su particularidad sienta las bases para establecer metas de tratamiento razonables y ad hoc al individuo.

Seijas (en Heerlein, 2000) identifica la etiología de la dependencia como multifactorial:

• Factores genéticos: vulnerabilidad hereditaria.
• Factores individuales: vulnerabilidad psicológica, molecular, etc.
• Factores de personalidad: busqueda de lo novedoso, de recompensas y evitación de daño.
• Factores sociales y ambientales: eventos significativos, contexto social (deprivación, accesibilidad a la sustancia, amistades consumidoras, trasgresión de la norma).

El modelo etiológico multifactorial propuesto es un modelo bio-psico-social.

Primeras definiciones.

Las primeras definiciones de la dependencia incluían conceptos de habituación, adicción y diferenciación entre dependencia física y psicológica, entonces según la relación que la droga tuviera con alguno de estos conceptos se la llamaba dura o blanda. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1974 señaló que la dependencia era "un estado psíquico y a veces también físico resultante de la interacción de un organismo vivo con una dorga", que se manifestaba a través de respuestas conductuales que incluyen la compulsión a tomar la droga en forma contínua o paulatina, con el fin de obtener determinados efectos sobre la psíquis o bien para aliviar el malestar derivado de la abstinencia (Seijas en Heerlein, 2000). La tolerancia puede o no existir y está en estrecho vínculo con la compulsión a consumir, sirviendo ello también para indicar el grado de dependencia.

Las primeras definiciones de dependencia más la de la OMS fueron modificados como consecuencia de la aparición de nuevos conceptos relacionados a:

• La dependencia es un fenómeno en Cluster pues agrupa factores cognitivos, conductuales y fisiológicos.
• La dependencia es un proceso de aprendizaje.
• La neuroadpatación o dependencia física no es el único factor.
• El síndrome de dependencia se da en grados diferentes.

Edward y Gross en 1976 son los primeros autores en definir el síndrome de dependencia al alcohol, en base a siete criterios diagnósticos:

1. Estrechamiento del patrón de consumo.
2. Preminencia de la conducta de consumo de alcohol.
3. Tolerancia aumentada por el alcohol.
4. Síntomas de privación repetidos.
5. Alivio de síntomas de privación con el consumo.
6. Reconocimiento subjetivo por la compulsión por beber.
7. Reestablecimiento del cuadro luego de la abstinencia.

Seis de estos criterios se mantienen en las clasificaciones diagnósticas del CIE-10 y DSM-IV. Otro autor de apellido Coosten junto a otros investigadores demostró que los criterios establecidos por Edward y Gross eran aplicables a más sustancias psicoactivas.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000).

Automedicación y adicciones.

Khantzian, en 1985, desde una perspectiva psicodinámica, planteó la idea de que los efectos farmacológicos de las sustancias son utilizados por individuos con estados emocionales dolorosos para automedicarse y librarse de tales padecimientos. La elección de sustancias sería así determinada por los efectos específicos sobre el trastorno subyacente. Esta hipótesis, si bien no ha sido contrastada adecuadamente desde una perspectiva psicométrica, encuentra apoyo empírico indirecto en algunos patrones específicos de asociación:

• Rol de los síntomas depresivos en las recaídas de las dependencias a opioide.
• Pre-existencia de trastornos de la ansiedad en relación al trastorno adictivo.
• Tratamiento de trastornos depresivos correlacionado con una favorable evolución del trastorno por consumo de sustancia.

Una crítica frecuente a esta hipótesis de automedicación dice relación con la evidencia de estudios en animales y en humanos que demuestran el rol predominante de la búsqueda de auforia y placer más que el alivio de malestar psicológico en el desarrollo de la adicción. (¿Será que este consumo es de tipo recreacional?).

Una corriente biológica de esta hipótesis ha sido planteada por Blum. Esta hipótesis plantea que la conducta de búsqueda de sustancias psicoactivas es un trastorno más dentro del espectro de trastornos conductuales asociados: al alcoholismo, abuso de sustancias, tabaquismo, obesidad e hiperfagia compulsiva, déficit atencional, síndroma de Tourette y juego patológico. Blum ha denominado a este conjunto de trastornos asociados "Síndrome de Deficiencia de Recompensa". Existiría en todos ellos un sustrato biológico común que se traduce en un desequilibrio químico en el normal proceso de producción de placer (cascada de recompensa) frente a determinados estímulos naturales y comunes (alimentación, sexo, calidez emocional, etc.). De este modo los individuos con una incapacidad de sentir placer, que puede ser variable en severidad, tendrían en cambio vivencias de ansiedad e incompatibilidad emocional que intentarían mitigar mediante el consumo de sustancias. Este autor plantea que el alelo A1 del gen del receptor de Dopamina D2 en el cromosoma 11, inicialmente asociado al alcoholismo, sería una de las posibles aberraciones genéticas que explican la alteración en la cascada neuroquímica del placer en la Vía de la Recompensa Cerebral. La evidencia empírica que apoya esta hipótesis es la mayor prevalencia de dicho alelo en adictos a alcohol, cocaína, nicotina y polidependientes en relación a los que no tienen tales trastornos. Las principales críticas son con respecto a la metodología empleada y la falta de replicación en algunos estudios (Guardia J., 1994).

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia a alcohol.

Crítica a los modelos psicosociales de la toxicomanía.

El tema de las toxicomanías está plagado de estereotipos. Le Poulichet (1997) señala que en los años '70 las investigaciones en Francia se focalizaron en el establecimiento de un perfil, conducta o personalidad del toxicómano. Estas investigaciones tributan sin embargo de lo que los medios de comunicación de masas daban en llamar el 'flagelo social' de los toxicómanos. Gran parte de los estudios se regían por lo espectacular y la visibilidad del fenómeno, quizá reflejando lo que Guy Debord bautizó como la sociedad del espectáculo. Le Poulichet (1997) recalca que la indeterminación conceptual del fenómeno llamado toxicomanía ha intentado palearse mediante conceptualizaciones de tipo psico-social que amplian la noción de tóxico al contexto cultural y económico, como si este sobredeterminara las conductas según un esquema estímulo respuesta.

Tomando este esquema de estímulo-respuesta, que incluye dentro de los tóxicos al propio ambiente, una gran cantidad de autores confeccionaron catálogos de conductas toxicómanas explicadas por la influencia tóxica del contexto. Sumaban al estado de farmaco-dependencia una sociedad tóxica que reforzaba sus efectos.

Algunos enfoques psicoanalíticos sucumbieron ante este mismo esquema estímulo-respuesta, al señalar que las condiciones de vida actuales producen una desorganización de la personalidad según un modo pre-depresivo, al decir de Bergeret y Journet (1979). Estos mismos psicoanalistas atribuyeron la toxicomanía de los adolescentes a la acción directa de la violenta evolución socioeconómica, que impide una adecuada evolución hacia la etapa genital. Otros como Fain (1981) vieron en la sociedad de consumo la causa de un narcisismo primitivamente secundario en los toxicómanos.

Le Poulichet (1997) señala que solo en siglo XIX la droga comenzó a verse como un flagelo social, sin que pueda nadie establecer una relación real con el aumento efectivo de los usos de los tóxicos, en el caso chileno consulten las cifras de CONACE. Es en este último espacio de tiempo que el discurso de la seguridad se apodera de la teorización en torno a la droga.

La entidad psico-social de la toxicomanía ha servido para la transmisión de mensajes ideológicos, políticos y morales que terminan en los medios de comunicación de masas, un ejemplo de ello son las campañas de prevención del consumo de marihuana en Chile donde prefiguran los efectos de la misma como agentes productores de ineptitud y imbecilidad en los estudiantes. La televisión funciona como un espejo opaco de los estereotipos sociales de la droga y el drogadicto.

Toxicomanías y psicoanálisis. Sylvie Le Poulichet (1997).

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Aspectos clínicos.

Es importante comenzar preguntando al paciente:

• ¿Cuándo fue el primer contacto con el alcohol?
  
• ¿Cuánto tiempo se demoró desde el inicio del consumo a comprar su propias bebidas alcohólicas?, esto con el fin de evaluar la velocidad de instalación del proceso de consumo.

El paso siguiente en el proceso de dependencia, es que a medida que el paciente comienza a aumentar su ingesta se va determinando un aprendizaje y cambios de neuroadaptación que conllevan a una tolerancia.

La compulsión a beber se manifiesta fundamentalmente los fines de semana o cada vez que el paciente se contacta con el alcohol, o a veces cuando supera una determinada dosis de ingesta. Esto debe ser consultado explícitamente, puesto que puede ser ocultado por el propio paciente. Cabe identificar entonces las ocasiones en las cuales la persona pierde el control, indagando en la repetición y características de estas ocasiones.

1. Inicialmente el patrón de consumo está determinado por circunstancias sociales de la vida cotidiana.
2. El proceso de abuso y dependencia se empieza a instalar cuando se junta sólo en situaciones donde el alcohol está involucrado (fiestas, asados, bautizos, etc.). Selecciona aquellas personas que beben en mayor cantidad y las acompaña en las jornadas de ingesta. Empiezan los conflictos de pareja por abandono de responsabilidades familiares privilengiando los ambientes donde haya alcohol.
3. El patrón se extrema cuando la ingesta es cotidiana y ocupa la mayor parte del tiempo. Predomina la motivación por la recompensa del alcohol. Aparece el consumo diario y los síntomas de privación que llevan a mantener una cantidad estable de alcohol en la sangre. Empiezan los permisos o interrupciones en el trabajo para consumir alcohol y reestablecer el equilibrio fisiopatológico.

El anterior es un clásico patrón de consumo, sin embargo este no es el único, por lo tanto es necesario conocer los criterios de dependencia que permitan identificar el cuadro. Un ejemplo de patrón atípico de consumo es el que se da sólo en compañía de amigos, pero que supera la cantidad deseada por el propio individuo, aparece la compulsión a beber y la pérdida de conciencia.

La compulsión a beber se manifiesta también en la preocupación por la disponibilidad de suficientes cantidades de alcohol que mantengan la intóxicación. Una de las defensas que emplean los individuos que presentan esta compulsión, es la racionalización que justifica la necesidad de beber consiste en que nunca bebe más que los amigos. En la medida que aumenta el consumo aparece la culpa y el remordimiento que lo llevan a beber aún más para reducir estas emociones negativas y adormecerlas. El efecto inhibidor del sistema nervioso central que tiende a reducir la culpa y la ansiedad, generando estados de euforia, a largo plazo decaen emergiendo nuevamente los síntomas depresivos, ansiosos, acompañados de insomnio, irritabilidad, bajo ánimo que pueden expresarse en crisis de pánico.

La consulta de estos pacientes ocurre cuando "tocan fondo", es decir, cuando pierden a sus familias y trabajos, y aparecen los síntomas físicos.

Psiquiatría Clínica. Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Diagnóstico por exámenes físicos:

SINDROME DE PRIVACIÓN.

• Sudoración profusa.
• Cuerpo tembloroso.
• Ansioso.
• Inyección conjuntival.

INGESTA EXCESIVA DE ALCOHOL.

• Cicatrices y lesiones traumáticas.
• Problemas cardiovasculares: hipertensión sistólica, taquicardia, bradicardia o extrasístoles aislados de corta duración y de simple resolución (arritmias de finde semana).
• Disartia.
• Ataxia.
• Estigmas de daño hepático: arañas vasculares.
• Ictericia.
• Circulación venosa torácica.
• Palma hepática.
• Encefalopatía alcohólica: flapping más alteración de conciencia.
• Aumento del tamaño del hígado.
• Pancreatitis por alcohol: dolor constante abdominal, aumento de tensión abdominal e irradición hacia el dorso.

OTROS COMPLICACIONES MÉDICAS.

• Miocardiopatías.
• Trombocitopenias.
• Anemias.
• Miopatías de extremidades.
• Diabetes descompensada por consumo de alcohol.
• Neumonías.
• Osteoporosis.
• Infecciones pulmonares incluso tuberculosis.

COMORBILIDAD.

• Cáncer de laringe.
• Cáncer de esófago.
• Cáncer de hígado.
• Cáncer de mama.
• Síndrome alcohólico fetal.

Psiquiatría Clínica, Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Anamnesis psiquiátrica:

- Patrón de consumo:
Inicio de consumo.
Edad de consumo habitual - excesivo - pérdida del control - consumo diario.
Frecuencia y cantidad de consumo en cada ocasión (consumo de un día habitual del despertar
hasta el dormir).

- Dinero gastado en alcohol en cada salida.
- Qué tragos suele tomar (corroborar con el gasto).
- Máximo consumo en su vida.
- Dósis con que logra la embriaguéz o sentirse eufórico o facilitado.
- Periódos de abstinencia, duración y razones de la misma y del aumento del consumo.
- Análisis funcional: ¿cuál o cuáles son las funciones que cumple el alcohol?

Precisar algunos síntomas:
- Ansiedad, fobia, crisis de pánico, compensadas inicialmente con el consumo de
alcohol.
- Crisis de ansiedad secundarias en períodos de privación o consumo excesivo.
- Irritabilidad o labilidad en el ánimo que sean inexplicables.
- Cambios de conducta donde destacan rasgos agresivos bajo los efectos del alcohol y que
contrastan con la personalidad habitual del individuo sin consumo.
- Diagnóstico diferencial: síntomas primarios y secundarios.
- Alteraciones cognitivas como efecto de un deterioro psicorgánico secundario por el alcohol.
- Trastorno por estrés post-traumático.
- Complicaciones psicóticas: ideación paranoide o celotipia, ésta última debe tratarse puesto que puede implicar un riesgo de hetero o autoagresión.

Psiquiatría Clínica, Editor: Andrés Heerlein (2000)

Diagnóstico de dependencia de alcohol

Motivos de consulta más comunes:

• Traumatismos, dolores múltiples y vagos.
• Episodios de violencia y agresión.
• Fatigabilidad, anorexia, baja de peso, insomnio, ansiedad y cefaléas.
• Problemas de funcionamiento sexual, en etapas avanzadas de la dependencia.
• Hemorragias disgestivas, dolores abdominales, problemas gastrointestinales, nauseas, diarrea.
• Licencia médica los días lunes sin causa aparente, cabe sospechar crisis de ingestión el fin de semana.
• Diabetes, hipertensión arterial y úlceras tanto en extremidades como gastroduodenales que no logran compensarse.

Psiquiatría Clínica, Editor Andrés Heerlein.